Приложение 4. Формы нарядов-допусков на работы повышенной опасности

Приложение 4
к Регламенту обеспечения
требований безопасности
при производстве ремонтных,
строительных, монтажных,
пусконаладочных работ
подрядными организациями

                         Формы нарядов-допусков

                            В соответствии с требованиями СНиП 12-03-2001

                              Наряд-допуск

  на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

     Организация ________________________________________________________

     Выдан "__" __________ 20__ г.

     Действителен до "__" __________ 20__ г.

     1. Руководителю работ ______________________________________________

                                        (Ф.И.О., должность)

     2. На выполнение работ _____________________________________________

                                     (наименование работ, место,

_________________________________________________________________________

                         условия их выполнения)

     3. Опасные  производственные  факторы,  которые  действуют или могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. До  начала  производства  работ  необходимо  выполнить  следующие

мероприятия:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

     Начало работ в __ час. __ мин. _____________ 20__ г.

     Окончание работ в __ час. __ мин. _____________ 20__ г.

     5. В процессе  производства  работ  необходимо  выполнить  следующие

мероприятия:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

     6. Состав исполнителей работ:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Профессия, квалификация	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	С условиями работ ознакомлен
1
2

     7. Наряд-допуск выдал ______________________________________________

                               (уполномоченный приказом руководителя

_________________________________________________________________________

                 организации, Ф.И.О., должность, подпись)

     Наряд-допуск принял ________________________________________________

                                  (должность, Ф.И.О., подпись)

     8.  Письменное разрешение структурного подразделения на производство

работ имеется.

     Мероприятия по безопасности

согласован ______________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

       структурного подразделения или эксплуатирующей организации)

     9.    Рабочее  место  и  условия  труда  проверены.  Мероприятия  по

безопасности производства, указанные в наряде-допуске выполнены.

     Разрешаю приступить к выполнению работ _____________________________

                                             (Ф.И.О., должность, подпись,

                                                        дата)

     10. Наряд-допуск продлен до ________________________________________

                                          (дата, подпись лица,

                                         выдавшего наряд-допуск)

     11.   Работа  выполнена  в  полном  объеме.  Материалы,  инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ __________________________________

                            (дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск __________________________________

                                     (дата, подпись)

                            В соответствии с требованиями ПОТ РМ-016-2001

                                                      Составляется в двух

                                                 экземплярах, исправления

                                                           не допускаются

                           Наряд-допуск N ____

                     для работы в электроустановках

     Организация ________________________________________________________

     Подразделение ______________________________________________________

     Ответственному руководителю работ __________________________________

     допускающему _______________ производителю работ ___________________

     наблюдающему _______________ с членами бригады _____________________

_________________________________________________________________________

     поручается _________________________________________________________

     Работу начать: дата ____________________ время _____________________

     Работу закончить: дата _____________________ время _________________

     Работу  выполнить:  со  снятием напряжения, без снятия напряжения на

токоведущих    частях    и  вблизи  них;  вдали  от  токоведущих  частей,

находящихся под напряжением (ненужное зачеркнуть).

                Меры по подготовке рабочих мест к работе

Наименование электроустановок, в которых нужно произвести отключения и наложить заземления	Что должно быть отключено и где заземлено

     Отдельные указания: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наряд выдал: дата ______________________ время _____________________

     подпись ____________________ Фамилия И.О. __________________________

     Наряд продлил по: дата _________________ время _____________________

     Подпись ____________________ Фамилия И.О. __________________________

     дата: ____________________________ время ___________________________

      Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд

Целевой инструктаж провел		Целевой инструктаж получил
Работник, выдавший наряд	____________________ (фамилия, инициалы) ____________ (подпись)	Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)	____________________ (фамилия, инициалы) ____________ (подпись)

  Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1	2	3

                                        Оборотная сторона наряда (стр. 2)

     Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Допускающий _____________ Ответственный руководитель работ ______________

              (подпись)                                      (подпись)

                   Регистрация целевого инструктажа,

             проводимого допускающим при первичном допуске

Целевой инструктаж провел		Целевой инструктаж получил
Допускающий	____________________ (фамилия, инициалы) ____________ (подпись)	Ответственный руководитель, производитель работ (наблюдающий), члены бригады	____________________ (фамилия, инициалы) ____________ (подпись)

             Ежедневный допуск к работе и время ее окончания

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место				Работа закончена, бригада из зоны производства работ удалена
наименование рабочих мест	дата, время	подписи		дата, время	о снятии заземлений, наложенных бригадой, сообщено (кому)	производитель работ (подпись)
		допускающего	производителя работ

                    Регистрация целевого инструктажа,

                проводимого ответственным руководителем

                  (производителем работ, наблюдающим)

Целевой инструктаж провел		Целевой инструктаж получил
Ответственный руководитель, производитель работ (наблюдающий)	____________________ (фамилия, инициалы) ____________ (подпись)	Члены бригады	____________________ (фамилия, инициалы) ____________ (подпись)

                      Изменения в составе бригады

Введен в состав бригады	Выведен из состава бригады	Дата, время	Разрешил (подпись, фамилия, инициалы)

     Работа  полностью  закончена,  бригада  из  зоны  производства работ

удалена; заземления, наложенные бригадой, сняты.

     Сообщено (кому) ____________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

     Дата _______________________ время _________________________________

Производитель работ (наблюдающий) _____________   _______________________

                                    (подпись)       (фамилия, инициалы)

Ответственный руководитель работ  _____________   _______________________

                                    (подпись)       (фамилия, инициалы)

                                               В соответствии с правилами

                                            противопожарного режима в РФ,

                            утвержденными постановлением Правительства РФ

                                                      от 25.04.2012 N 390

Утверждаю                                Во взрывоопасных условиях

_______________________                  без плана проведения огневых

  (должность, Ф.И.О.)                    работ недействителен.

_______________________                  Составляется в двух экземплярах,

      (подпись)                          исправления не допускаются

"__" __________ ____ г.

                          Наряд-допуск N _____

                       на выполнение огневых работ

     1. Выдан (кому) ____________________________________________________

                               (должность руководителя работ,

_________________________________________________________________________

    ответственного за проведение работ, фамилия, имя, отчество, дата)

     2. На выполнение работ: ____________________________________________

                                   (характер и содержание работы,

_________________________________________________________________________

               опасные и вредные производственные факторы)

     3. Место проведения работ: _________________________________________

                                    (отделение, участок, установка,

_________________________________________________________________________

                аппарат, оборудование, помещение и т.д.)

     4. Состав исполнителей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Квалификация (разряд)	Инструктаж о мерах пожарной безопасности получил
			подпись	Дата

     При  большом  числе  членов  бригады  ее состав и требуемые сведения

могут  прилагаться  списком  по  указанной  форме  с  отметкой  об этом в

настоящем пункте.

     5. Планируемое время проведения работ:

     Начало _____________ время _____________ дата;

     окончание _____________ время _____________ дата.

     6.    Меры    по  обеспечению  пожарной  безопасности  места  (мест)

проведения работ: _______________________________________________________

                       (организационные и технические меры пожарной

_________________________________________________________________________

   безопасности, осуществляемые при подготовке места проведения работ)

     7. Согласовано:

     Со службами  объекта, на котором будут  производиться огневые работы

_________________________________________________________________________

      (название службы, Ф.И.О. ответственного лица, подпись, дата)

     Служба пожарной охраны _____________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О., подпись, дата)

__________________________  _____________________________________________

     (другие службы)             (должность, Ф.И.О., подпись, дата)

     8. Место проведения работ подготовлено:

     Ответственный за подготовку места проведения работ

_________________________________________________________________________

                (должность, ф.и.о., подпись, дата, время)

     9. Наряд-допуск продлен до _________________________________________

                                 (дата, время, подпись выдавшего наряд,

                                          ф.и.о., должность)

     10.  Продление  наряда-допуска согласовано (в соответствии с пунктом

7)

_________________________________________________________________________

             (название службы, цеха, участка и др., должность

_________________________________________________________________________

               ответственного лица, Ф.И.О., подпись, дата)

     11. Изменение состава бригады:

Введен в состав бригады
Ф.И.О.	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	квалификация, разряд	выполняемая функция	дата

	Выведен из состава бригады		Подпись руководителя работ
Ф.И.О.	дата, время	выполняемая функция

     12.  Работа  выполнена  в  полном  объеме, рабочие места приведены в

порядок,  инструмент  и  материалы  убраны,  люди  выведены, наряд-допуск

закрыт

_________________________________________________________________________

                (руководитель работ, подпись, дата, время)

_________________________________________________________________________

     (начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

_________________________________________________________________________

                     Ф.И.О., подпись, дата, время)