Приложение 4. Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)

Приложение 4
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

                                Извещение

        о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,

                несчастном случае со смертельным исходом)

     1. _________________________________________________________________

            (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая

_________________________________________________________________________

          принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),

_________________________________________________________________________

         (место нахождения и юридический адрес; телефон, факс)

     2. _________________________________________________________________

        (дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа,

_________________________________________________________________________

           краткое описание места происшествия и обстоятельств,

_________________________________________________________________________

                при которых произошел несчастный случай)

     3. _________________________________________________________________

                  (число пострадавших, в том числе погибших)

     4. _________________________________________________________________

           (фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего

_________________________________________________________________________

    (пострадавших), профессия (должность), возраст - при групповых

_________________________________________________________________________

   несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

     5. _________________________________________________________________

        (характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим

_________________________________________________________________________

     (пострадавшими), при групповых несчастных случаях указывается

_________________________________________________________________________

                 для каждого пострадавшего отдельно)

     6. _________________________________________________________________

                (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,

_________________________________________________________________________

                    дата и время передачи извещения)

     7. _________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

_________________________________________________________________________

                   дата и время получения извещения)

     Передается  в  течение суток после происшествия несчастного случая в

органы    и   организации,  указанные  в  статье  228  Трудового  кодекса

Российской    Федерации    по  телефону,  факсом,  телеграфом  и  другими

имеющимися средствами связи.