Приложение 9. Форма Н-1 "Акт о несчастном случае на производстве"

Приложение 9
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

УТВЕРЖДАЮ                                                       Форма Н-1

Главный врач

__________________________

(наименование организации)

                               Акт N _____

                   о несчастном случае на производстве

     1. Дата и время несчастного случая _________________________________

                                           (число, месяц, год и время

_________________________________________________________________________

       происшествия несчастного случая, количество полных часов

                            от начала работы)

     2.    Организация    (работодатель),   работником  которой  является

(являлся) пострадавший __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная

_________________________________________________________________________

    и отраслевая принадлежность (OKOHX основного вида деятельности);

_________________________________________________________________________

            фамилия, инициалы работодателя - физического лица

     Наименование структурного подразделения ____________________________

_________________________________________________________________________

     3. Организация, направившая работника ______________________________

_________________________________________________________________________

          наименование, место нахождения, юридический адрес,

_________________________________________________________________________

                       отраслевая принадлежность

     4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, инициалы, должности и место работы)

     5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус

_________________________________________________________________________

                        Профессия (должность)

стаж   работы,   при   выполнении  которой  произошел  несчастный  случай

_________________________________________________________________________

                     (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________

                                       (число полных лет и месяцев)

     6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     Инструктаж  на  рабочем  месте  (первичный,  повторный, внеплановый,

целевой)   (нужное  подчеркнуть)  по  профессии  или  виду  работы,   при

выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

     Стажировка: с "__" __________ 20_ г. по "__" __________ 20_ г.

_________________________________________________________________________

                    (если не проводилась - указать)

     Обучение   по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении  которой произошел несчастный случай: с "__" __________ 20_ г.

по "__" __________ 20_ г.

_________________________________________________________________________

                    (если не проводилось - указать)

     Проверка  знаний  по  охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

_________________________________________________________________________

                    (число, месяц, год N протокола)

     7.  Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай __________________________________________________________________

           (краткое описание места происшествия с указанием опасных

_________________________________________________________________________

   и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

_________________________________________________________________________

       содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

     Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

_________________________________________________________________________

    (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

     8. Обстоятельства несчастного случая _______________________________

_________________________________________________________________________

           (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

_________________________________________________________________________

     несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего

_________________________________________________________________________

    и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_________________________________________________________________________

                   установленные в ходе расследования)

     8.1. Вид происшествия ______________________________________________

     8.2.    Характер    полученных  повреждений  и  орган,  подвергшийся

повреждению,   медицинское  заключение  о  тяжести  повреждения  здоровья

_________________________________________________________________________

     8.3.    Нахождение    пострадавшего  в  состоянии  алкогольного  или

наркотического опьянения ________________________________________________

                         (нет, да - указать состояние и степень опьянения

_________________________________________________________________________

    в соответствии с заключением по результатам освидетельствования,

_________________________________________________________________________

                  проведенного в установленном порядке)

     8.4. Очевидцы несчастного случая ___________________________________

                                             (фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________________

             постоянное место жительства, домашний телефон)

     9. Причины несчастного случая ______________________________________

                                     (указать основную и сопутствующие

_________________________________________________________________________

    причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

_________________________________________________________________________

           законодательства и иных нормативных правовых актов,

_________________________________________________________________________

                     локальных нормативных актов)

     10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

_________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________________________________________________________________________

 предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_________________________________________________________________________

 несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении

_________________________________________________________________________

            факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_________________________________________________________________________

                     степень его вины в процентах)

     Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_________________________________________________________________________

                        (наименование, адрес)

     11. Мероприятия  по  устранению  причин  несчастного  случая,  сроки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

_________________________

(фамилии, инициалы, даты)

_________________________

_________________________