Приложение 1. Форма заявки снабжающей организации на получение субсидии из бюджета г. Москвы в целях возмещения недополученных доходов в связи с применением регулируемых в установленном порядке цен (тарифов) на твердое топливо (уголь), поставляемое для бытовых нужд населения, проживающего в домах с печным отоплением

Приложение 1
к распоряжению Департамента
жилищно-коммунального хозяйства
и благоустройства г. Москвы
от 4 июня 2013 г. N 05-14-171/3

                                  Форма

          заявки снабжающей организации на получение в 20__ г.

   субсидии из бюджета города Москвы в целях возмещения недополученных

   доходов в связи с применением регулируемых в установленном порядке

 цен (тарифов) на твердое топливо (уголь), поставляемое для бытовых нужд

           населения, проживающего в домах с печным отоплением

     1. Сведения о снабжающей организации:

1	Наименование
2	ИНН
3	КПП
4	ОГРН
5	ОКНО
6	ОКВЭД
7	Юридический адрес
8	Фактический адрес
9	Контактный телефон/факс
10	Почтовый адрес
11	Банковские реквизиты
12	Ф.И.О. руководителя

     2. Сведения о планируемом в 20__ г. объеме получения субсидии:

_______________________________ (расчет прилагается).

     Приложение: комплект документов (расшифровать) на __ л. в __ экз.

Руководитель организации       _______________     ______________________

                                М.П. (подпись)      (расшифровка подписи)