Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 26 апреля 2016 г. N 212-ПП настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Предоставление мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения, коммунальных
услуг и услуг связи"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

     (Ф.И.О. физического лица)            (наименование организации,

                                        предоставляющей государственную

                                                    услугу)

___________________________________   ___________________________________

 (Ф.И.О. представителя физического                (должность)

               лица)

Документ, удостоверяющий личность

___________________ (вид документа)   ___________________________________

____________________ (серия, номер)        (Ф.И.О. должностного лица

________________ (кем, когда выдан)               (работника)

Контактная информация

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

Документ, удостоверяющий личность

представителя заявителя

___________________ (вид документа)

____________________ (серия, номер)

________________ (кем, когда выдан)

                                Заявление

     Прошу    предоставить  государственную  услугу  "Предоставление  мер

социальной  поддержки  по  оплате  жилого помещения, коммунальных услуг и

услуг связи".

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

сообщить  лично  в  устной  форме,  вручить  лично  в  форме документа на

бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

сообщить  лично  в  устной  форме,  вручить  лично  в  форме документа на

бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Настоящим    подтверждаю    свое    согласие    на    осуществление:

Государственным  бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные

центры    предоставления    государственных    услуг    города   Москвы",

государственными    казенными   учреждениями  города  Москвы  инженерными

службами  районов города Москвы (нужное подчеркнуть) следующих действий с

моими  персональными  данными (персональными данными недееспособного лица

-   субъекта  персональных  данных  (в  случае  если  заявитель  является

законным  представителем):  их  обработку  (включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведении  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

__________________________ (почтовый адрес), _________________ (телефон),

________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица

(работника), уполномоченного

на прием заявления

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________