Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на выброс
вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух" в городе Москве

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   в  Департамент   природопользования

     (Ф.И.О. физического лица,        и охраны  окружающей  среды  города

  зарегистрированного в качестве      Москвы

  индивидуального предпринимателя,

        полное наименование           Руководителю Департамента

  и организационно-правовая форма     ___________________________________

        юридического лица).                       (должность)

                                      ___________________________________

В лице: (для юридических лиц)             (Ф.И.О. должностного лица)

___________________________________

  (Ф.И.О. руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

___________________ (вид документа)

____________________ (серия, номер)

________________ (кем, когда выдан)

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________

ИНН _______________________________

Контактная информация

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  по  выдаче  разрешения

(дубликата  разрешения,  переоформлению  разрешения (нужное подчеркнуть))

на   выброс  вредных  (загрязняющих)  веществ  в  атмосферный  воздух  по

производственной(ым) площадке(ам) _______________________________________

________________________________________________________________________,

        сведение о наименовании производственной(ых) площадки(ок)

находящейся(ихся) по адресу(ам) фактического осуществления  деятельности,

связанной с загрязнением окружающей среды (с указанием  административного

округа г. Москвы)

________________________________________________________________________.

   фактический адрес местонахождения производственной(ых) площадки(ок)

     Основание для выдачи переоформленного разрешения ___________________

_________________________________________________________________________

в  связи  с  изменением(ями)   для   юридического   лица:   наименования,

организационно-правовой   формы,  юридического  адреса,  государственного

регистрационного   номера   записи   о   создании   юридического    лица,

идентификационного   номера   налогоплательщика;   для    индивидуального

предпринимателя:     фамилии,     имени,     отчества     индивидуального

предпринимателя, места его жительства, данных документа,  удостоверяющего

его личность, основного государственного регистрационного номера записи о

государственной     регистрации     индивидуального      предпринимателя,

идентификационного номера налогоплательщика, осуществляется на  основании

следующих документов (информации)

     Основание для выдачи дубликата разрешения __________________________

                       порча, утеря разрешения на выброс.

_________________________________________________________________________

   заполняется в случае выдачи дубликата разрешения, нужное подчеркнуть

     Номер и дата выданного ранее разрешения на выброс __________________

________________________________________________________________________.

  заполняется в случае выдачи переоформленного разрешения или дубликата

                               разрешения

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

от __________ N ______.

     Направляем  в  Ваш  адрес  на  рассмотрение  материалы для получения

данной государственной услуги на ____ листах в 1 экземпляре:

     1. _________________________________________________________________

                        (опись представляемых материалов)

     2. _________________________________________________________________

     Достоверность  и  полноту  сведений  представленных  к  рассмотрению

материалов гарантирую.

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий  с  моими  персональными  данными:  их  обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесение  сведений  в  состав

сведений    Базового    регистра,    необходимых    для    предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

___________________________ (почтовый адрес), ________________ (телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________