Приложение. Форма заявки на предоставление услуги ГУП "Мосгоргеотрест" "Предоставление технического заключения о соответствии проектной документации Сводному плану подземных коммуникаций и сооружений в г. Москве"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления услуги ГУП "Мосгоргеотрест"
"Предоставление технического заключения
о соответствии проектной документации
Сводному плану подземных коммуникаций
и сооружений в городе Москве"

Форма заявки на предоставление услуги ГУП "Мосгоргеотрест" "Предоставление технического заключения о соответствии проектной документации Сводному плану подземных коммуникаций и сооружений в городе Москве"

                                        Управляющему ГУП "Мосгоргеотрест"

                                        _________________________________

                                             (ФИО должностного лица)

                                 Заявка

      на предоставление услуги ГУП "Мосгоргеотрест" "Предоставление

      технического заключения о соответствии проектной документации

           Сводному плану подземных коммуникаций и сооружений

                            в городе Москве"

     Прошу    заключить    договор    на    предоставление    услуги  ГУП

"Мосгоргеотрест"  "Предоставление  технического заключения о соответствии

проектной    документации    Сводному   плану  подземных  коммуникаций  и

сооружений в городе Москве":

_________________________________________________________________________

    (указать вид коммуникации, диаметр, протяженность или показатели

                           здания/сооружения)

_________________________________________________________________________

    (указать вид коммуникации, диаметр, протяженность или показатели

                           здания/сооружения)

на объекте: _____________________________________________________________

                    (указать наименование объекта строительства)

по адресу: ______________________________________________________________

                       (указать адрес объекта строительства)

     Письменное  решение  об  отказе в приеме документов, необходимых для

предоставления  услуги,  прошу выдать заявителю (представителю заявителя)

на руки или направить почтовым отправлением по адресу ___________________

     Решение    о  приостановлении  предоставления  услуги  прошу  выдать

заявителю  (представителю  заявителя)  на  руки  или  направить  почтовым

отправлением по адресу __________________________________________________

     Решение  об  отказе  в  предоставлении услуги прошу выдать заявителю

(представителю  заявителя) на руки или направить почтовым отправлением по

адресу __________________________________________________________________

     Приложения:

     Материалы   проектной  документации  в  части  подземных  инженерных

коммуникаций    и   сооружений,  содержащие  планы,  продольные  профили,

поперечные  профили  (разрезы)  и  иные графические материалы, на которых

отражается  проектное  положение  подземных  коммуникаций  и  сооружений,

каталоги  проектных  координат  и  высот  характерных точек проектируемых

подземных коммуникаций и сооружений на ____ листах в ____ экземплярах.

                          Сведения о заявителе

           Для физического лица (в том числе физического лица,

     зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                         Ф.И.О. физического лица

Документ, удостоверяющий личность

___________________, __________________, ________________________________

   вид документа        серия, номер             кем, когда выдан

_________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

                          Для юридического лица

Полное  наименование  организации   в   соответствии   с   учредительными

документами _____________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес по месту нахождения ______________________________________

Телефон, факс Заказчика _________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Полное наименование банка _______________________________________________

Банковский идентификационный код ________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________

Код организации по ОКОНХ ________________________________________________

Код организации по ОКПО _________________________________________________

Фамилия,  имя,  отчество  представителя  заявителя,  уполномоченного   на

подписание договора _____________________________________________________

Реквизиты документа, устанавливающего полномочия представителя заявителя

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1. Материалы проектной документации.

     2.   Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя

действовать    от  имени  заявителя  (доверенность)  в  случае  обращения

представителя заявителя.

Руководитель      ______________________________________________ (Ф.И.О.)

                                     подпись

Главный бухгалтер ______________________________________________ (Ф.И.О.)

                                     подпись