Приложение 28. Акт уничтожения неиспользованных наркотических средств и психотропных веществ и специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество в медицинской организации

Приложение 28
к инструкции "О порядке приобретения,
перевозки, хранения, учета, отпуска,
использования, уничтожения, назначения
и выписывания наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных
в список II Перечня, психотропных веществ,
внесенных в список III Перечня"

                                   Акт

           уничтожения неиспользованных наркотических средств

        и психотропных веществ и специальных рецептурных бланков

           на наркотическое средство или психотропное вещество

                        в медицинской организации

г. ____________________                           "__" __________ 20__ г.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

  (с указанием Ф.И.О., должности, места работа лиц, принимающих участие

                             в уничтожении)

Составила  настоящий  акт  об  уничтожении  наркотических,   психотропных

лекарственных препаратов, дальнейшее использование которых в  медицинской

практике признано нецелесообразным в связи

_________________________________________________________________________

                   (указать основание для уничтожения)

За период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Сведения о лекарственных формах  и  дозировках  наркотических  средств  и

психотропных веществ, единицах измерений, сериях, количествах, а также  о

таре и упаковке, в которых хранились наркотических средств и психотропных

веществ, отражены в акте(ах) приема-передачи от __________

_________________________________________________________________________

Уничтожение наркотических, психотропных  веществ  произведено:  ампулы  -

раздавливанием, порошки, таблетки, трансдермальные  формы  и  специальные

рецептурные бланки на наркотические средства или психотропные вещества  -

сжиганием.

                                В ампулах

1) _____________ шт. Количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес)

2) _____________ шт.               -"-

                               В порошках

1) _____________ шт.               -"-

2) _____________ шт.               -"-

                               В таблетках

1) _____________ шт.               -"-

2) _____________ шт.               -"-

   Трансдермальные формы наркотических средств и психотропных веществ

1) _____________ шт.               -"-

2) _____________ шт.               -"-

                           Рецептурные бланки

1) _____________ шт. N серия, ФИО, N мед. карты (или адрес)

2) _____________ шт.               -"-

Председатель комиссии     _________________ _________________ ___________

                             (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)

Члены комиссии            _________________ _________________ ___________

                             (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)

                          _________________ _________________ ___________

                             (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)

Председатель комиссии     _________________ _________________ ___________

                             (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)