Приложение 21. Рецепт

Приложение 21
к инструкции "О порядке приобретения,
перевозки, хранения, учета, отпуска,
использования, уничтожения, назначения
и выписывания наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных
в список II Перечня, психотропных веществ,
внесенных в список III Перечня"

                                            Специальный рецептурный бланк

                                                на наркотические средство

                                                или психотропное вещество

Министерство здравоохранения                 Код формы по ОКУД

Российской Федерации                         Медицинская документация

                                             Форма N 107/у-НП,

                                             утвержденная приказом

                                             Министерства здравоохранения

 штамп медицинской организации               Российской Федерации

                                             от ________________ N ______

                                 Рецепт

                                                /-------\   /-----------\

                                          Серия | | | | | N | | | | | | |

                                                \-------/   \-----------/

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                  (дата выписки рецепта)

                (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _____________

Номер медицинской карты

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача

(фельдшера, акушерки) ___________________________________________________

Rp: .....................................................................

.........................................................................

Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки) ___________________________________________

                                                                     М.П.

Ф.И.О. и подпись уполномоченного

лица медицинской организации  ___________________________________________

                                                                     М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске _________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации _________________________

_________________________________________________________________________

                                                                     М.П.

Срок действия рецепта 15 дней