Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Москвы от 3 июля 2012 г. N 301-ПП "Об утверждении административных регламентов предоставления государственных услуг Департаментом социальной защиты населения города Москвы"
- Приложение N 22. Запрос (заявление) о предоставлении государственных услуг
Приложение N 22. Запрос (заявление) о предоставлении государственных услуг
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Москвы от 30 декабря 2015 г. N 959-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 22
к постановлению Правительства Москвы
от 3 июля 2012 г. N 301-ПП
(с изменениями от 12 декабря 2014 г., 30 декабря 2015 г.)
Начальнику Отдела социальной защиты
населения района
___________________________________
Управления социальной защиты
Населения _________________________
административного округа города
Москвы
Сведения о заявителе:
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту), почтовый
индекс: _________________________________________________________________
Телефон: ___________________________________________________________
Адрес фактического проживания, почтовый индекс: ____________________
_________________________________________________________________________
Телефон домашний 8 (____) __________________________________________
Телефон мобильный: 8 (___) _________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________
|
паспортные данные родителя (заявителя) |
серия |
|
дата выдачи |
|
|
номер |
|
дата рождения |
|
|
|
кем выдан |
|
|||
|
код подразделения ОВД |
|
гражданство |
|
|
|
место рождения |
|
|||
ИНН ________________________________________________________________
СНИЛС ______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество второго родителя (при наличии) ______________
_________________________________________________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) _______________________________
_________________________________________________________________________
|
паспортные данные второго родителя |
серия |
|
дата выдачи |
|
|
номер |
|
дата рождения |
|
|
|
кем выдан |
|
|||
|
код подразделения ОВД |
|
гражданство |
|
|
|
место рождения |
|
|||
ИНН ________________________________________________________________
СНИЛС ______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Доверенного лица, законного представителя (опекуна, попечителя)
_________________________________________________________________________
Контактный телефон 8 (___) _________________________________________
|
паспортные данные доверенного лица (законного представителя) |
серия |
|
дата выдачи |
|
|
номер |
|
дата рождения |
|
|
|
кем выдан |
|
|||
|
код подразделения ОВД |
|
гражданство |
|
|
|
место рождения |
|
|||
Паспортные данные родителей (опекуна, попечителя, законного
представителя, доверенного лица) сверены ________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись специалиста, осуществляющего прием запроса)
Запрос (заявление)
на предоставление государственных услуг
Прошу предоставить государственные услуги:
____________________________________________________________________
(виды услуг)
на ребенка (детей):
|
фамилия, имя, отчество ребенка |
число, месяц и год рождения |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
Единовременное пособие при рождении ребенка назначается по месту
работы (службы) отца (матери), в органах социальной защиты населения
(ненужное зачеркнуть) по месту жительства второго родителя
Ранее денежная выплата на детей не назначалась/назначалась (указать
где и на каких детей): __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи: __________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются только родители и их несовершеннолетние дети)
|
фамилия, имя, отчество родителей и их детей |
дата рождения |
степень родства |
отношение к работе, учебе (работает, не работает, обучается, другое) |
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю.
Раздел 1. Сведения о денежных доходах семьи
|
N п/п |
Виды дохода |
Кем получен доход |
Сумма дохода (руб.) |
Место получения дохода |
|
1. Заработная плата (доходы, полученные в связи с трудовой и иной деятельностью) | ||||
|
1.1 |
Доходы, полученные в связи с трудовой и иной деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы (осуществления иной деятельности) и иные выплаты, полученные в связи с трудовой (иной) деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ) |
|
|
|
|
2. Выплаты военнослужащим | ||||
|
2.1 |
Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам |
|
|
|
|
3. Социальные выплаты | ||||
|
3.1 |
Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров |
|
|
|
|
3.2 |
Денежные выплаты, установленные отдельными нормативными актами в качестве меры социальной поддержки |
|
|
|
|
3.3 |
Стипендии обучающимся, студентам |
|
|
|
|
3.4 |
Выплаты безработным гражданам |
|
|
|
|
3.5 |
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности |
|
|
|
|
3.6 |
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3 лет |
|
|
|
|
3.7 |
Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
|
|
|
|
4. Другие выплаты | ||||
|
4.1 |
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации |
|
|
|
|
4.2 |
Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации |
|
|
|
|
4.3 |
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой |
|
|
|
|
4.4 |
Алименты, получаемые членами семьи |
|
|
|
|
4.5 |
Иные доходы (указать вид дохода) |
|
|
|
Раздел 2. Сведения о доходах от имущества
2.1. Недвижимое имущество
|
N п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности* |
Место нахождения (адрес); площадь, (кв.м) |
Сумма дохода, полученного от реализации и сдачи в аренду |
|
1 |
Земельные участки: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
2 |
Жилые дома: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3 |
Квартиры: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
4 |
Дачи: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
5 |
Гаражи: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
6 |
Иное недвижимое имущество: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
2.2. Транспортные средства
|
N п/п |
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности* |
Место регистрации |
Сумма дохода, полученного от эксплуатации |
|
1 |
Автомобили легковые: 1) 2) |
|
|
|
|
2 |
Автомобили грузовые: 1) 2) |
|
|
|
|
3 |
Автоприцепы: 1) 2) |
|
|
|
|
4 |
Мототранспорные# средства: 1) 2) |
|
|
|
|
5 |
Сельскохозяйственная техника: 1) 2) |
|
|
|
|
6 |
Иные транспортные средства: 1) 2) |
|
|
|
Раздел 3. Сведения о процентах по банковским вкладам
|
N п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета** |
Дата открытия счета |
Номер счета |
Проценты по банковским вкладам*** (рублей) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Раздел 4. Сведения о доходах от ценных бумаг
|
N п/п |
Вид ценной бумаги |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (рублей) |
Общее количество |
Доход от ценной бумаги (рублей) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные
алименты в сумме _________ рублей, удерживаемые по ______________________
_________________________________________________________________________
(указываются основания для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу
которого производятся удержания)
Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата "__" __________ 20__ г. Подпись заявителя ________________
|
Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию: | ||||||
|
Наименование кредитной организации |
|
|||||
|
БИК кредитной организации |
|
|||||
|
ИНН кредитной организации |
|
|||||
|
КПП кредитной организации |
|
|||||
|
Номер счета заявителя |
|
|||||
|
| ||||||
|
Дата |
" " |
|
20 |
г. |
Подпись заявителя |
|
* Указывается вид собственности (индивидуальная - когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая - когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.
** Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
*** Проценты по банковским вкладам указываются по состоянию на дату подачи заявления. Для счетов в иностранной валюте проценты по банковским вкладам указывается в рублях по курсу Банка России на дату подачи заявления.
Расписка-уведомление
(хранится в личном деле заявителя)
Документы, необходимые для предоставления государственной услуги,
прилагаются.
|
Перечень документов |
Дата |
Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса) |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
Регистрационный номер запроса ______________________________________
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10
рабочих дней со дня представления в филиал Государственного бюджетного
учреждения города Москвы "Многофункциональные центры предоставления
государственных услуг города Москвы" многофункциональный центр
предоставления государственных услуг района города Москвы (далее - МФЦ)
или в отдел социальной защиты населения управления социальной защиты
населения административного округа города Москвы (далее - ОСЗН района
УСЗН АО города Москвы) всех документов.
Я бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(ен) на
обработку своих персональных данных; на запрос данных, содержащихся в
системе обязательного (персонифицированного) учета в системе
обязательного пенсионного страхования; на проведение ОСЗН района УСЗН АО
города Москвы проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее
проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой
проверки, меня об этом уведомят.
Об изменении дохода, дающего право на получение ежемесячного
пособия, обязуюсь сообщить в срок не позднее 90 календарных дней со дня
наступления указанного обстоятельства в ОСЗН района УСЗН АО города
Москвы.
Обязуюсь сообщить в ОСЗН района УСЗН АО города Москвы обо всех
изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты
(помещение детей на полное государственное обеспечение, перемена места
жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление
ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии,
утрата основания, по которой причина отсутствия дохода у одного или
обоих родителей признана уважительной, и иных причинах, влияющих на
право и размер денежной выплаты), о получении денежных выплат другим
родителем, о получении денежных средств на содержание на ребенка,
находящегося под опекой, в срок не позднее 30 календарных дней со дня
наступления соответствующего обстоятельства.
В случае предоставления мне и (или) другому родителю какой-либо
денежной выплаты на ребенка (детей) в другом субъекте Российской
Федерации, обязуюсь сообщить об этом в срок не позднее 5 календарных
дней со дня ее назначения в ОСЗН района УСЗН АО города Москвы, и при
возникновении переплаты по этой причине - обязуюсь возместить такую
переплату в полном объеме.
ОСЗН района УСЗН АО города Москвы вправе при наличии необходимой
информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на ребенка и его
размер, известив меня о принятом решении.
О положительном результате предоставления государственной услуги
прошу сообщить мне через МФЦ, по телефону (по почтовому адресу)
указанному в запросе (нужное подчеркнуть) _______________________________
(подпись заявителя)
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для получения
государственной услуги, прошу: вручить лично, представить с
использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций)
города Москвы в форме электронного документа (при обращении в
электронном виде), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги
прошу: вручить лично, представить с использованием Портала
государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме
электронного документа (при обращении в электронном виде), направить
почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение о возобновлении предоставления государственной услуги
прошу: вручить лично, представить с использованием Портала
государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме
электронного документа (при обращении в электронном виде), направить
почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:
вручить лично, представить с использованием Портала государственных и
муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного
документа (при обращении в электронном виде), направить почтовым
отправлением (нужное подчеркнуть).
Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему
Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы
"личный кабинет", а также о возобновлении предоставления государственной
услуги __________________________________________________________________
(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес
________________________________________________________________________.
электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер телефона
для информирования по телефону) (указывается при желании получения
соответствующей информации при обращении за получением услуги
в электронном виде)
Дата "__" __________ 20__ г. Подпись заявителя ________________
Запрос принят:
ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса
Подпись ____________________ _____________________________
(расшифровка подписи)
Дата "__" __________ 20__ г.
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________
_________________________________________________________________________
(наименование ОСЗН района УСЗН АО, ГБУ МФЦ города Москвы)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными
недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если
заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу
третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том
числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе
предоставления государственной услуги, о результате предоставления
государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового
регистра информации, необходимой для предоставления государственных
услуг в городе Москве, а также на их использование органами
государственной власти города Москвы, подведомственными им
организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною
информации о предоставлении государственной услуги, а также о
деятельности органов государственной власти города Москвы и
подведомственных им организаций. Указанная информация может быть
предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки
по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых
sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления
мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на
предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне
известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), _________________ (телефон), __________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ____________________ _____________________________
(расшифровка подписи)
Дата "__" __________ 20__ г.
Запрос принят:
ФИО должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса
Подпись ____________________ _____________________________
(расшифровка подписи)
Дата "__" __________ 20__ г.
Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю)
Документы, необходимые для предоставления государственной услуги,
прилагаются.
|
Перечень документов |
Дата |
Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса) |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
Регистрационный номер запроса ______________________________________
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10
рабочих дней со дня представления в филиал Государственного бюджетного
учреждения города Москвы "Многофункциональные центры предоставления
государственных услуг города Москвы" многофункциональный центр
предоставления государственных услуг района города Москвы (далее - МФЦ)
или в отдел социальной защиты населения управления социальной защиты
населения административного округа города Москвы (далее - ОСЗН района
УСЗН АО города Москвы) всех документов.
Я бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(ен) на
обработку своих персональных данных; на запрос данных, содержащихся в
системе обязательного (персонифицированного) учета в системе
обязательного пенсионного страхования; на проведение ОСЗН района УСЗН АО
города Москвы проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее
проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой
проверки, меня об этом уведомят.
Об изменении дохода, дающего право на получение ежемесячного
пособия, обязуюсь сообщить в срок не позднее 90 календарных дней со дня
наступления указанного обстоятельства в ОСЗН района УСЗН АО города
Москвы.
Обязуюсь сообщить в ОСЗН района УСЗН АО города Москвы обо всех
изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты
(помещение детей на полное государственное обеспечение, перемена места
жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление
ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии,
утрата основания, по которой причина отсутствия дохода у одного или
обоих родителей признана уважительной, и иных причинах, влияющих на
право и размер денежной выплаты), о получении денежных выплат другим
родителем, о получении денежных средств на содержание на ребенка,
находящегося под опекой, в срок не позднее 30 календарных дней со дня
наступления соответствующего обстоятельства.
В случае предоставления мне и (или) другому родителю какой-либо
денежной выплаты на ребенка (детей) в другом субъекте Российской
Федерации, обязуюсь сообщить об этом срок не позднее 5 календарных дней
со дня ее назначения в ОСЗН района УСЗН АО города Москвы, и при
возникновении переплаты по этой причине - обязуюсь возместить такую
переплату в полном объеме.
ОСЗН района УСЗН АО города Москвы вправе при наличии необходимой
информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на ребенка и его
размер, известив меня о принятом решении.
О положительном результате предоставления государственной услуги
прошу сообщить мне через МФЦ, по телефону (по почтовому адресу)
указанному в запросе (нужное подчеркнуть) _______________________________
(подпись заявителя)
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для получения
государственной услуги, прошу: вручить лично, представить с
использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций)
города Москвы в форме электронного документа (при обращении в
электронном виде), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги
прошу: вручить лично, представить с использованием Портала
государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме
электронного документа (при обращении в электронном виде), направить
почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение о возобновлении предоставления государственной услуги
прошу: вручить лично, представить с использованием Портала
государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме
электронного документа (при обращении в электронном виде), направить
почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:
вручить лично, представить с использованием Портала государственных и
муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного
документа (при обращении в электронном виде), направить почтовым
отправлением (нужное подчеркнуть).
Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему
Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы
"личный кабинет", а также о возобновлении предоставления государственной
услуги __________________________________________________________________
(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес
________________________________________________________________________.
электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер телефона
для информирования по телефону) (указывается при желании получения
соответствующей информации при обращении за получением услуги
в электронном виде)
Дата "__" __________ 20__ г. Подпись заявителя ________________
Запрос принят:
ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса
Подпись ____________________ _____________________________
(расшифровка подписи)
Дата "__" __________ 20__ г.
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________
_________________________________________________________________________
(наименование ОСЗН района УСЗН АО, ГБУ МФЦ города Москвы)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными
недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если
заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу
третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том
числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе
предоставления государственной услуги, о результате предоставления
государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового
регистра информации, ненеобходимой# для предоставления государственных
услуг в городе Москве, а также на их использование органами
государственной власти города Москвы, подведомственными им
организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною
информации о предоставлении государственной услуги, а также о
деятельности органов государственной власти города Москвы и
подведомственных им организаций. Указанная информация может быть
предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки
по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых
sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления
мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на
предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне
известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), __________________ (телефон), _________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ____________________ _____________________________
(расшифровка подписи)
Дата "__" __________ 20__ г.
Запрос принят:
ФИО должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса
Подпись ____________________ _____________________________
(расшифровка подписи)
Дата "__" __________ 20__ г.
|
<< Приложение 2. Образцы справок |
||
|
Содержание Постановление Правительства Москвы от 3 июля 2012 г. N 301-ПП "Об утверждении административных регламентов предоставления... |