Приложение 8. Карта вызова ОНМПВН и инструкцию по ее заполнению врачами ОНМПВН

Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 18 ноября 2015 г. N 982

Лицевая сторона "Карты вызова"

КАРТА ВЫЗОВА

Наряд

Дата

Отделения неотложной медицинской помощи взрослому населению поликлиника N ____ Филиал N ____

Бригада __________

Время (час, мин)				Повод
Приема вызова	Передачи бригаде	Прибытия	Окончания выполнения вызова

Адрес, (нас. пункт, р-н, улица)
Дом	Корп		Кв	Подъезд		Этаж	Код	Телефон
								Вызывающий
Принял								Передал
Пациент, ФИО									Пол
Возраст			лет, мес., дн.

Сведения о документах позволяющих идентифицировать пациента в системе ОМС

наименование документа

номер:

наименование документа

номер:

наименование документа

номер:

Дата рождения

Диагноз
Подлежит активному посещению
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено	В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнений и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
Пациент (законный представитель)	Пациент Законный представитель
Медицинский работник	Медицинский работник
Примечание, описание
Состав бригады:
Врач	Водитель

Оборотная сторона "Карты вызова"

ЖАЛОБЫ __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ (в т.ч. - эпид., аллерг., гинекол. по показаниям) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние (удовл., ср. тяжести, тяжелое, терминальное).

Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома - глубина по шк. Глазго _________

Положение активное, пассивное, вынужденное: _____________________________

Кожные покровы: Сухие,  влажные,  обычной  окраски,  бледные,  гиперемия,

цианоз, желтушность _____________________________________________________

Сыпь _________________ Зев __________________ Миндалины _________________

Лимфоузлы ____________ Пролежни _____________ Отеки ___________ t°C _____

Органы дыхания: ЧДД ________ в мин., одышка экспираторная, инспираторная,

смешанная. Патологическое дыхание _______________________________________

Аускультативно:    везикулярное,   жесткое,   бронхиальное,   пуэрильное,

ослаблено, отсутствует в ________________________________________________

Хрипы сухие (свистящие, жужжащие) в _____________________________________

Влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в ___________________________

Крепитация, шум трения плевры над _______________________________________

Перкутоный звук легочный, тимпанический, коробочный,  притупленный, тупой

над _____________________________________________________________________

Кашель сухой, влажный, лающий. Мокрота __________________________________

Органы кровообращение: пульс ______________ в мин. ритмичный, аритмичный,

наполнение __________________________ дефицит ___________________________

АД ______ привычное ______ максимальное _____ мм. рт. ст. ЧСС ____ в мин.

Тоны    сердца    звучные,   приглушены,   глухие.   Шум   систолический,

диастолический на _______________________________________________________

проводится __________ Шум трения перикарда. Акцент _____ тона на ________

Органы пищеварения. Язык сухой, влажный, обложен ________________________

Живот форма ________________ мягкий, напряжен в _________________________

болезненный в ________________________ Положительные симптомы (Образцова,

Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи,  Мэйо-Робсона,  Щеткина-Блюмберга)

_________________________________________________________________________

Перистальтика _____________ Печень _____________ Селезенка ______________

Рвота (частота) ________________ Стул (консистенция, частота) ___________

Нервная система: Поведение  спокойное,  беспокойное,  возбужден.  Контакт

_________________________________________________________________________

Чувствительность ___________ Речь (внятная, дизартрия, афазия) __________

Зрачки ___ OD ___ OS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция ______________

Нистагм _________________________________________________________________

Асимметрия лица __________. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных

мышц, Кернига, Брудзинского) _____________ Очаговые симптомы ____________

_________________________________________________________________________

Координаторные пробы ____________________________________________________

Мочеполовая система _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Симптом поколачивания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Status localis __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные инструментальных исследований (ЭКГ, тюкометрия) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в  динамике)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендовано обследование: 1. OAK, ОАМ; 2. Кал  на  я/гл. и  энтеробиоз;

3. Бак. исследование ____________________________________________________

4. Конс. ЛОР, инфекциониста или др. специалистов _______________________;

5. Биохим. анализ крови ________________________________________________;

6. R-графия органов гр. клетки; 7. ЭКГ; 8. УЗИ __________________________

Расходные материалы: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка (б/л) ___________________ Актив поликлиники _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и номер наряда ____________ Подпись ________ Карту проверил ________

Инструкция
по заполнению карты вызова врачами ОНМПВН

Заполнение лицевой стороны "Карты вызова":

1. Номер наряда: Позиция имеет 6 клеток. Номер наряда присваивается вызову при его регистрации.

2. Дата поступления вызова: вносится календарная дата регистрации вызова в Едином диспетчерском центре. Позиция имеет 6 клеток: две клетки - число, две клетки - месяц, две клетки - год.

Пример: вызов выполнялся 16 мая 2010 год, Правильная запись: 160510.

3. Отделения неотложной медицинской помощи взрослому населению поликлиника N ______ Филиал N ______: вносится номер поликлиники при которой дислоцирована бригада.

4. Номер бригады в "Карту вызова" записывается номер бригады выполнявшей вызов.

5. Время приема вызова, время передачи бригаде, время прибытия и время окончания выполнения вызова: в строках записывается информация о времени.

Примечание! Если отмечаемый момент времени для этой или других позиций, отражающих время, соответствует полуночи, то он обозначается как "24 00".

6. Фамилия, имя, отчество: больного (пострадавшего) записывается бригадой без сокращений, разборчиво русскими буквами и вводится диспетчером Единого диспетчерского центра в базу данных также полностью без каких-либо сокращений.

7. Пол больного (пострадавшего): 1 - мужской, 2 - женский.

8. Возраст больного (пострадавшего): Записывается полное количество лет, месяцев (для детей до года), дней (для детей до месяца) с указанием единиц измерения: 1 - в годах, 2 - в месяцах, 3 - в днях.

9. Дата рождения: вносится арабскими цифрами календарная дата рождения больного (пострадавшего). Две клетки - число, две клетки - месяц, две клетки - год.

Пример: дата рождения пациента 19 января 1938 г., правильная запись: 190138; при не возможности заполнения даты рождения строка заполняется нулями.

10. Сведения о документах, позволяющих идентифицировать пациента в системе ОМС вносятся на выбор: данные паспорта (серия, номер) или данные полиса обязательного медицинского страхования; данные иного документа (серия, номер), позволяющего идентифицировать пациента.

11. Диагноз: заполняется в строгом соответствии с данными описания в карты вызова; кодируется в электронной карте вызова в соответствии с кодификатором

12. Результат вызова: Для данной позиции отведено 2 клетки. Заполнение данной строки проводится в строгом соответствии с кодификатором:

01	Больного на месте нет, в т.ч. увезен до бригады ОНМП
05	Отказ от осмотра
14	Оставлен на месте
20	Передан бригаде СМП
25	Оставлен на месте с активом в поликлинику
30	Оставлен на месте с активом в ОНМП

Примечание! Строка не может быть заполнена нулями. Внесение кода дублируется текстом.

13. Согласие на медицинское вмешательство: В случаях получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство

14. Отказ от медицинского вмешательства: В случаях отказа больного (пострадавшего) от медицинского вмешательства или требованиях прекратить медицинское вмешательство после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа и ставится его подпись.

15. Примечание, описание: вносятся дополнительно данные о пациенте, в том числе данные о вызове и передаче больного бригаде скорой медицинской помощи.

16. Состав бригады: вносятся данные членов бригады - врача ОНМП и водителя.

Заполнение оборотной стороны "Карты вызова":

Оборотная сторона карты вызова заполняется согласно имеющимся графам. Карта также подписывается (с указанием Ф.И.О.) ответственным лицом, проводившим проверку карты вызова.