Приложение 5. Акт о завершенном переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме и жилом доме

Приложение 5
к Регламенту

                                                                Утверждаю

                                       __________________________________

                                       (Должностное лицо Мосжилинспекции)

                                 ________________ (_____________________)

                                 (личная подпись)  (расшифровка подписи)

                                 М.П.             "__" __________ 20__ г.

                                   Акт

           о завершенном переустройстве и (или) перепланировке

              помещения в многоквартирном доме и жилом доме

г. Москва                                         "__" __________ 20__ г.

Адрес объекта: __________________________ __________ __________ _________

                  (ул./пер. и т.д.)        (N дома)   (N кор.)   (N кв.)

Помещение __________________________ ______________ ____________ ________

           (указать: жилое/нежилое)   (N подъезда)     (код)      (этаж)

     Комиссия в составе представителей:

     - Мосжилинспекции (председатель) - _________________________________

     - авторского надзора проектной организации -________________________

     - заявителя (заказчика) - __________________________________________

     - исполнителя (производителя работ) - ______________________________

     - организации, управляющей многоквартирным домом (при необходимости)

_________________________________________________________________________

установила:

     1. Предъявлены к комиссии следующие работы:

_________________________________________________________________________

          (с указанием помещений, элементов, инженерных систем)

     2. Работы выполнены:

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты производителя работ)

     3. Проектная (исполнительная) документация разработана:

_________________________________________________________________________

          (состав документации, наименование и реквизиты автора)

утверждена ______________________________________ "__" __________ 20__ г.

                 (статус утверждающего лица)

     4. Работы произведены в сроки: начало работ "__" __________ 20__ г.;

окончание "__" __________ 20__ г.

     5. На основании осмотра в натуре предъявленных к  приемке  помещений

(элементов,   инженерных   систем)    и    ознакомления    с    проектной

(исполнительной) документацией установлено:

     5.1. _______________________________________________________________

                (соответствует проекту/не соответствует - указать)

     5.2. _______________________________________________________________

         (замечания надзорных органов - (указать: устранены/не устранены)

                            Решение Комиссии:

     1. Считать предъявленные комиссии работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выполненными в соответствии/не в соответствии с требованиями  нормативных

документов, действующих для многоквартирных домов.

     2. Снять с контроля распоряжение Мосжилинспекции от "__"  __________

20__ г. N _______.

     3. Присвоить переустроенному и  (или)  перепланированному  помещению

N _______.

     4.  Считать  настоящий  Акт  основанием  для  внесения  изменений  в

поэтажные планы и экспликации органов технической инвентаризации.

     Приложения к Акту:

     1. Исполнительные чертежи:

_________________________________________________________________________

  (проектные материалы с внесенными в установленном порядке изменениями)

_________________________________________________________________________

     2. Акты на скрытые работы: _________________________________________

                                                   (указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Акты приемки отдельных систем: __________________________________

                                                   (указать)

_________________________________________________________________________

     4. Журнал производства работ на ___ листах

Председатель комиссии _____________________ (___________________________)

                         (личная подпись)       (расшифровка подписи)

Члены комиссии        _____________________ (___________________________)

                      _____________________ (___________________________)

                      _____________________ (___________________________)

                      _____________________ (___________________________)