Приложение 1. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме

Приложение 1
к Регламенту

Место штампа службы                              В Государственную жилищную

"одного окна"                                       инспекцию города Москвы

                                Заявление

      о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения

                   в многоквартирном доме и жилом доме

     1. От ______________________________________________________________

            (указывается собственник (собственники) помещения либо иное

_________________________________________________________________________

   лицо (лица), которому помещение передано в пользование в силу закона

_________________________________________________________________________

       либо договора. Для физических лиц указывается: фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

         отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан),

_________________________________________________________________________

   место жительства, номер телефона, для представителя физического лица

_________________________________________________________________________

       указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

_________________________________________________________________________

              доверенности, которая прилагается к заявлению.

_________________________________________________________________________

     Для юридических лиц указывается:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      наименование, ИНН, организационно-правовая форма, адрес места

_________________________________________________________________________

         нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

         уполномоченного представлять интересы юридического лица,

_________________________________________________________________________

     с указанием реквизита документа, удостоверяющего эти правомочия

_________________________________________________________________________

                       и прилагаемого к заявлению)

     Место нахождения помещения:

город Москва, __________________________________________________________,

                         административный округ города Москвы

ул. (пер.) ________________________, дом ____, корп. ______, стр. _______

квартира __________, помещение N ________, подъезд  _______,  этаж ______

     Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения:

_________________________________________________________________________

     2. Прошу разрешить _________________________________________________

                        (переустройство и (или) перепланировку помещений;

_________________________________________________________________________

  переустройство и (или) перепланировку помещений, связанных с передачей

_________________________________________________________________________

            в пользование части общего имущества, согласовать

_________________________________________________________________________

    ранее выполненное переустройство и (или) перепланировка помещения

_________________________________________________________________________

          - нужное указать) помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

             (права собственности, договора - нужное указать)

согласно ________________________________________________________________

                 (проекту либо типовому проекту - нужное указать)

     3. Обязуюсь:

     3.1.  Производить  работы  в  соответствии  с  проектом   (проектной

документацией).

     3.2. Обеспечить доступ к  месту  проведения  работ  должностных  лиц

Мосжилинспекции.

     3.3. Осуществить работы в установленные сроки.

     К  заявлению  прилагаю  документы,  перечень  которых   приведен   в

приложении к настоящему Заявлению.

     4. Согласие на переустройство и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по  договору  социального   найма   от  "__" __________ 20__ г.

N _________ (при необходимости)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись**	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

** Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

     5. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих  действий  с

персональными  данными:  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передача), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных, а также иных действий,  необходимых  для  обработки  персональных

данных в рамках предоставления государственных услуг.

     5.1. Срок действия согласия на обработку персональных данных: период

оказания государственных услуг.

     5.2. Согласие на обработку персональных данных может  быть  отозвано

мною  путем  направления  оператору  письменного  отзыва.  Согласен,  что

оператор обязан прекратить обработку  персональных  данных  и  уничтожить

персональные данные в срок, не  превышающий  3  рабочих  дней  с  момента

получения указанного отзыва.

Подпись                            ______________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата __________________

Подпись лица (лиц), подавшего (подавших) заявление:

"__" __________ 20__ г. _______________ _________________________________

       (дата)              (подпись           (расшифровка подписи

                          заявителя)                заявителя)

"__" __________ 20__ г. _______________ _________________________________

       (дата)              (подпись           (расшифровка подписи

                          заявителя)                заявителя)

"__" __________ 20__ г. _______________ _________________________________

       (дата)              (подпись           (расшифровка подписи

                          заявителя)                заявителя)

     6. Конечный результат предоставления государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     7. Решение об отказе в приеме заявления  и  документов  (информации,

сведений, данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги,

прошу: вручить лично, направить по месту фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     8. Решение о приостановлении предоставления  государственной  услуги

прошу: вручить лично, направить по месту фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Подпись __________________________ ______________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата _________________