Приложение. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение
к Административному регламенту

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

_______________________________________          Департамент  культурного

(организационно-правовая         форма,          наследия города Москвы

наименование,   адрес (местонахождение)

юридического  лица   или  фамилия, имя,

отчество (в случае если имеется), адрес

(место жительства) физического лица или

индивидуального предпринимателя

в лице: (для юридических лиц)

_______________________________________

(инициалы,  фамилия  руководителя   или

иного   уполномоченного   представителя

юридического лица)

Документ, удостоверяющий личность

_______________________________________

           (вид документа)

_______________________________________

            (серия, номер)

_______________________________________

         (кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания

(местонахождение)

_______________________________________

Сведения  о государственной регистрации

юридического   лица    (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _________________________

Контактная информация

Телефон _______________________________

Адрес электронной почты

_______________________________________

                         Запрос (заявление)

     Прошу предоставить государственную услугу по предоставлению сведений

из   Городского    реестра    недвижимого    культурного    наследия    и

Историко-культурного опорного плана города Москвы, а именно:*

     выписку из Городского реестра недвижимого культурного наследия;

     фрагмент  Историко-культурного  опорного  плана  города  Москвы   по

объекту недвижимости, расположенному по адресу: _________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес объекта недвижимости по данным организации, осуществляющей

_________________________________________________________________________

   государственный технический учет и (или) техническую инвентаризацию

_________________________________________________________________________

                 объектов градостроительной деятельности)

     Документы   и   (или)   информация,   необходимые   для    получения

государственной услуги прилагаются.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:*

     вручить лично;

     направить по месту фактического проживания (местонахождение) в форме

документа на бумажном носителе;

     направить по электронной почте;

     представить с использованием Портала государственных и муниципальных

услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

     Отказ в предоставлении государственной услуги прошу:*

     вручить лично;

     направить по месту фактического проживания (местонахождение) в форме

документа на бумажном носителе;

     направить по электронной почте;

     представить с использованием Портала государственных и муниципальных

услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

Заместитель руководителя

Департамента культурного наследия

города Москвы                     ______________    _____________________

                                    (подпись)        (инициалы, фамилия)

"___" _______________ 201__ г.

Запрос принят:

______________________________________

(Инициалы, фамилия должностного лица,

уполномоченного на прием запроса)

______________________________________

            (подпись)

"___" _______________ 201__ г.

------------------------------

     * Нужное подчеркнуть