Приложение 4. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности в г. Москве

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1111

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                               Заявление

      о прекращении фармацевтической деятельности в городе Москве

     Регистрационный N _________ лицензии от "__" ______________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

N п\п	Наименование сведений	Сведения о заявителе
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя	______________________________ (полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)	______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)	______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: ________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: ______________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес: ________________________ Дата государственной регистрации: ______________________________ Бланк: серия ________ N _______
7	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: __________________________
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	______________________________ (наименование налогового органа) Дата постановки на учет: ______________________________ Бланк: серия ________ N _______
9	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность	Адрес: ________________________
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности	Дата: _________________________
11	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты	Телефон: ______________________
12	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*

* Нужное указать.

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  руководителя  постоянно действующего исполнительного органа

юридического    лица/индивидуального   предпринимателя  или  иного  лица,

имеющего    право  действовать  от  имени  этого  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя)

______________________                            "__" __________ 20__ г.

     (подпись)

М.П.

_________________________________________________________________________

     Лицензиат,    имеющий    намерение    прекратить    фармацевтическую

деятельность,  обязан  представить  или  направить  в лицензирующий орган

заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о вручении заявление о

прекращении  фармацевтической  деятельности  не позднее чем за пятнадцать

календарных  дней  до  дня  фактического  прекращения лицензируемого вида

деятельности  (часть  14  статьи  20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")