Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в г. Москве

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1111

Регистрационный номер:                   от _____________________________

___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                               Заявление

      о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической

                      деятельности в городе Москве

     Регистрационный N ___________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     -  намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности

по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии*;

     -  намерением  лицензиата  внести  изменения  в указанный в лицензии

перечень    выполняемых    работ,    оказываемых    услуг,   составляющих

лицензируемый вид деятельности*

N п\п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность	_______________________________ (полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: ________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _______________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: __________________________
7	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: _______________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
8	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты	Телефон: ______________________
9	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* _______________________________
10	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа*
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
11	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к заявлению)	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный пункт* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
12	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: _______________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер государственной регистрации, дата регистрации)
13	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образований и сертификатов специалистов: _______________________________ _______________________________
14	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
15	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения указываются в приложении к заявлению Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный пункт* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
16	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _______________________________ _______________________________
17	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям	Наименование, тип оборудования, подтверждение права собственности или иного законного основания использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _______________________________ _______________________________
18	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________ дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

* Нужное указать.

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  руководителя  постоянно действующего исполнительного органа

юридического    лица/индивидуального   предпринимателя  или  иного  лица,

имеющего    право  действовать  от  имени  этого  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя)

______________________                            "__" __________ 20__ г.

     (подпись)

М.П.