Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в г. Москве

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1111

Регистрационный номер: _________________ от _____________________________

                         (заполняется       В Департамент здравоохранения

                         лицензирующим                      города Москвы

                            органом)

                                Заявление

       о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической

                      деятельности в городе Москве

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющие его личность	_______________________________ (полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: ________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _______________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя	_______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес _________________________ _______________________________ Дата государственной регистрации: _______________________________ Бланк: серия ________ N _______
7	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: __________________________
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	_______________________________ (наименование налогового органа) Дата постановки на учет: _______________________________ Бланк: серия ________ N _______
9	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии, с указанием вида аптечной организации Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к настоящему заявлению)	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида Деятельности) Аптека производственная* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный пункт* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
10	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: _______________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
11	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии	Реквизиты документа: _______________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
13	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты	Телефон: ______________________
14	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	по электронной почте* _______________________________
15	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа*

* Нужное указать.

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего  исполнительного  органа

юридического   лица/индивидуального   предпринимателя  или  иного   лица,

имеющего  право  действовать  от  имени  этого   юридического  лица   или

индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

                                                         (Подпись)

                                                   М.П.