Приложение 5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в г. Москве

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1111

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                               Заявление

       о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

             фармацевтической деятельности в городе Москве

     ____________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица/

                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (место нахождения юридического лица, адрес места жительства

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

    лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит    предоставить   дубликат/копию    лицензии   на    осуществление

фармацевтической деятельности, выданной _________________________________

                                          (наименование лицензирующего

                                                      органа)

     Номер и дата регистрации лицензии __________________________________

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии** __________________________________

                                       (дата платежного поручения, номер

_________________________________________________________________________

           платежного поручения, сумма, назначение платежа)

     Форма получения дубликата/копии лицензии:

     На бумажном носителе лично*

     На  бумажном  носителе  направить  заказным  почтовым отправлением с

уведомлением о вручении*

Руководитель

постоянно действующего

исполнительного органа

юридического лица/

индивидуальный предприниматель _______________   ________________________

                                  (подпись)                (ФИО)

                               М.П.

------------------------------

* Нужное указать.

*За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.