Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в г. Москве

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1111

Регистрационный номер:                   от _____________________________

___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                               Заявление

      о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической

                      деятельности в городе Москве

     Регистрационный N ___________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

     - реорганизацией юридического Лица в форме слияния*;

     - изменением наименования юридического лица*;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица*;

     -  изменением  места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае

если  имеется)  индивидуального  предпринимателя,  реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность*;

     -  прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;

     -  прекращением  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности*;

     -  истечением  срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности*

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность	_______________________________ (полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (сокращенное наименование юридического лица
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: ________________________
5	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _______________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	_______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес _________________________ Дата государственной регистрации: _______________________________ Бланк: серия ________ N _______
7	Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Дата государственной регистрации: _______________________________ Бланк: серия ________ N _______
8	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: __________________________
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к заявлению)	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _______________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптека производственная* _______________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _______________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптечный пункт* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
10	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: _______________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
11	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты	Телефон: ______________________
12	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* _______________________________
13	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* В форме электронного документа*
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест, осуществления деятельности, указанным в лицензии
14	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Дата фактического прекращения деятельности	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный пункт* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
- прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
15	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к заявлению) Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный пункт* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения*
- истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
16	Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к заявлению) Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Сведения, подтверждающие соблюдение лицензионных требований	Аптечная организация: Аптека готовых лекарственных форм* _______________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптека производственная* _______________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов* _______________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптечный пункт* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск* _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Нужное указать.

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  руководителя  постоянно действующего исполнительного органа

юридического    лица/индивидуального   предпринимателя  или  иного  лица,

имеющего    право  действовать  от  имени  этого  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя)

______________________                            "__" __________ 20__ г.

     (подпись)

М.П.