Раздел 1. "Общие положения"

Раздел 1. "Общие положения"

1.1. Предметом Тарифного соглашения являются согласованные Сторонами тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями застрахованным лицам по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Тарифы), способы оплаты медицинской помощи, размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

1.2. Тарифное соглашение разработано в соответствии со статьей 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), Законом г. Москвы от 23.11.2016 N 43 "О бюджете Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов", постановлением Правительства Москвы от 23.12.2016 N 935-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов".

1.3. Тарифы устанавливаются Тарифным соглашением между Департаментом здравоохранения города Москвы, Московским городским фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, Медицинской профессиональной некоммерческой организацией, созданной в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации", Профессиональным союзом медицинских работников города Москвы, входящими в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия по разработке территориальной программы ОМС).

1.4. Тарифное соглашение распространяет свое действие на всех участников обязательного медицинского страхования, реализующих Территориальную программу обязательного медицинского страхования города Москвы.

1.5. Основные термины и определения, используемые в рамках настоящего Тарифного соглашения.

1.5.1. Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

1.5.2. Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом.

1.5.3. Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

1.5.4. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

1.5.5. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

1.5.6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

1.5.7. Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

1.5.8. Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

1.5.9. Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

1.5.10. Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

1.5.11. Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

1.5.12. Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

1.5.13. Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

1.5.14. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

1.5.15. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

1.5.16. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

1.5.17. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

1.5.18. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

1.6. Тарифное соглашение включает в себя:

1.6.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации (приложение N 1.1 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.2. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации (приложение N 1.1-а к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.3. Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.2 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.4. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.2-а к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.5. Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь, не участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.3 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.6. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, не участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.3-а к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.7. Порядок прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС на территории города Москвы, к медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, а также первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц. (приложение N 1.4 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.8. Перечень медицинских услуг, оказываемых независимо от наличия направления из медицинских организаций по месту прикрепления застрахованных лиц в рамках неотложных мероприятий, затраты на оказание которых возмещаются при горизонтальных расчетах с МО (приложение N 1.5 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.9. Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации (приложение N 1.6.1 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.10. Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц и участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.6.2 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.11. Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", не участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.6.3 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.12. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (приложение N 2 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.13. Инструкция по учету медицинской помощи (приложение N 3 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.14. Перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций (приложение N 4 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.15. Положение о Порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение N 5 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.16. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы ОМС, применяемые, в том числе для осуществления горизонтальных расчетов (приложение N 6 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.17. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива для медицинских организаций с подушевым финансированием, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (приложение N 7 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.18. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива для медицинских организаций с подушевым финансированием, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по профилю "стоматология" (приложение N 7.1 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.19. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по законченным случаям лечения заболевания в рамках Территориальной программы ОМС (приложение N 8.1 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.20. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по отдельным медицинским услугам в рамках Территориальной программы ОМС (приложение N 8.2 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.21. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по законченным случаям лечения заболевания с применением высокотехнологичной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС (приложение N 9 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.22. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара в рамках Территориальной программы ОМС, применяемые, в том числе для осуществления горизонтальных расчетов (приложение N 10 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.23. Перечень медицинских услуг, оказываемых в условиях дневного стационара взрослому и детскому населению, не учитываемых в подушевом нормативе финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации (приложение N 10.1 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.24. Тарифы на оплату скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации в рамках Территориальной программы ОМС (приложение N 11 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.25. Порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, и в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", в амбулаторных условиях прикрепившимся лицам на 2017 год (приложение N 12 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.26. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве (приложение N 13.1 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.27. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ (приложение N 13.2 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.28. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС (приложение N 13.3 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.29. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве (приложение N 13.4 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.30. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ (приложение N 13.5 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.31. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 13.6 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.32. Порядок направления предложений по учету медицинской помощи в Рабочую группу по расчету и корректировке тарифов в системе ОМС (приложение N 14 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.33. Технологическая карта медицинской услуги (приложение N 14.1 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.34. Технологическая карта комплексной медицинской услуги (приложение N 14.2 к настоящему Тарифному соглашению);

1.6.35. Типовая форма обращения медицинской организации, участвующей в системе обязательного медицинского страхования города Москвы, по поводу коррекции объемов медицинской помощи и финансового обеспечения (приложение N 15 к настоящему Тарифному соглашению).

Приложения к настоящему Тарифному соглашению являются его неотъемлемой частью.