Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к Заявке на получение целевых
средств на авансирование оплаты
медицинской помощи
на _____________ 20__ года
Расчетный объем подушевого финансирования ГБУ г. Москвы
"Станция скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова"
ДЗМ на лиц, застрахованных ____________________________________
(наименование СМО)
на ______________ 20__ года
(месяц)
Численность застрахованного населения на 01 _______ 20__ г., (месяц) чел. |
|
Подушевой норматив финансирования на получение скорой медицинской помощи по ОМС на одно застрахованное лицо, руб./чел. |
|
Расчетный объем подушевого финансирования, руб. |
|
Сумма на авансирование медицинской помощи на ____________ 20__ г. (месяц) от расчетного объема подушевого финансирования, руб. (учтена в том числе в объеме средств по строке 03 Заявки) |
|
Руководитель страховой
медицинской организации ___________ ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"__" __________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.