Приложение N 3. Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

Приложение N 3
к Порядку расчета и перечисления
финансовых средств для подушевого
финансирования в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь, и в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь по профилю "стоматология",
в амбулаторных условиях
прикрепившимся лицам на 2017 год

                                                         Директору МГФОМС

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   от ___________________________________

                                       (должность, наименование страховой

                                       медицинской организации (филиала),

                                      фамилия, имя, отчество руководителя

                                        страховой медицинской организации

                                                    (филиала))

                                  Заявка

       на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную

              медицинскую помощь на ____________ 20__ года

                                       (месяц)

     В  соответствии  с  договором о финансовом обеспечении обязательного

медицинского страхования от __________ N ____ прошу предоставить средства

на  финансовое  обеспечение  обязательного  медицинского  страхования  за

_______________ 20__ г.

    (месяц)

              Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	Значение показателя
Численность застрахованных лиц, человек	01
Размер финансового обеспечения, утвержденный МГФОМС по дифференцированным подушевым нормативам, руб.	02
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в МГФОМС в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб.	03
Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб.	04
ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр.02 + стр.03 - стр.04)	05

Руководитель страховой

медицинской организации

(филиала)               ___________   ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер       ___________   ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

                        М.П.

"__" __________ 20__ г.