Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим должности государственной
гражданской службы города Москвы

     В   Департамент   социальной   защиты   населения   города    Москвы

от ______________________________________________________________________

проживающего (ей) _______________________________________________________

паспорт N ___________________ выдан _____________________________________

                                                 (когда, кем)

_________________________________________________________________________

дата рождения ____________________________, телефон _____________________

Заявление

     Прошу установить к моей пенсии по __________________________________

                                                  (вид пенсии)

доплату в соответствии с Законом города Москвы от 26.01.2005 N 3.

     Сообщаю,  что  я  уволен(а)  с  государственной  гражданской  службы

_________________ в связи с _____________________________________________

     (дата)                    (причина увольнения по трудовой книжке)

     Пенсию получаю в пенсионном отделе "____________________________" ГУ

N ______ ГУ-ОПФР по г. Москве и Московской области с ____________________

     Мне  известно,  что  в   случае   возвращения   на   государственную

гражданскую службу города Москвы,  поступления  на  муниципальную  службу

города Москвы или государственную гражданскую службу Российской Федерации

выплата доплаты приостанавливается, а  при  выезде  на  постоянное  место

жительства за пределы Российской Федерации - прекращается.

     О наступлении указанных обстоятельств обязуюсь  сообщить  в  УСЗН  в

течение 5 дней  с  даты  зачисления  на  службу,  а  также  о  выезде  на

постоянное место жительства за пределы Российской Федерации.

     В случае переплаты доплаты к пенсии обязуюсь  внести  переполученную

сумму на текущий счет органа социальной защиты.

     Доплату прошу перечислять через ОАО "Банк Москвы" __________________

_________________________________________________________________________

АК Сберегательный банк Российской Федерации (ОАО) _______________________

_________________________________________________________________________

(выплачивать через отделение связи N _______________________).

     К заявлению приложены документы:

     1. _________________________________________________________________

                         (копия трудовой книжки)

     2. _________________________________________________________________

                 (справка о размере денежного содержания)

     3. _________________________________________________________________

                        (справка о размере пенсии)

     4. _________________________________________________________________

Дата ________________________           Подпись _________________________

Документы приняты:

Дата _________________________          Подпись _________________________

Зарегистрировано _____________