Приложение 2. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

Приложение 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 мая 2009 г. N 641-р

Извещение
о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

/-\ /-\ Сообщение: \-/ первичное \-/ повторное (дата первичного ______________)
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР Ф.И.О.: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись: Дата			ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: /-\ /-\ Лечение: \-/ амбулаторное \-/ стационарное N амбулаторной карты или истории болезни ___ Возраст: ______________ /-\ /-\ Пол: \-/ М \-/ Ж Вес (кг): _____________
Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное название (МНН)
Торговое название (ТН)
Производитель, страна
Номер серии	Путь введения	Суточная доза		Дата начала терапии	Дата обнаружения ПД	Показание
				/ /	/ /
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
МНН	ТН	Путь введения		Дата начала терапии	Дата прекращения терапии	Показание
				/ /	/ /
				/ /	/ /
				/ /	/ /
				/ /	/ /
				/ /	/ /
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
Диагноз и/или симптомы:					Дата начала НПР: _______/_______/_______ Дата разрешения: _______/_______/_______
Предпринятые меры: /-\ /-\ \-/ Без лечения \-/ Отмена подозреваемого ЛС /-\ /-\ \-/ Снижение дозы \-/ Отмена сопутсвующего# лечения подозреваемого ЛС /-\ /-\ \-/ Лекарственная терапия \-/ Немедикаментозная терапия (т.ч. хирургическое вмешательство)
Дополнительная лекарственная 1. терапия (если понадобилась) 2. 3.
Исход: /-\ /-\ \-/ выздоровление \-/ госпитализация или ее продление без последствий /-\ /-\ \-/ угроза жизни \-/ инвалидность /-\ /-\ \-/ состояние без динамики \-/ рождение ребенка с врожденной аномалией /-\ /-\ \-/ смерть \-/ не известно
Значимая дополнительна# информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.