О проблеме реализации права пациента на выбор врача и о путях ее решения в медицинской организации (Д.В. Пивень, И.С. Кицул, "Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2013 г.)

О проблеме реализации права пациента на выбор врача и о путях ее решения в медицинской организации

В статье рассматриваются вопросы, связанные с реализацией права пациента на выбор врача. Авторы обращают внимание, что необходимость соблюдения данного права в медицинской организации требует обязательной разработки и принятия соответствующего внутреннего документа, регламентирующего порядок выбора врача именно в этой медицинской организации. В статье даются конкретные рекомендации в отношении того, что должно быть отражено в порядке выбора врача в медицинской организации.

В данной статье мы продолжаем начатое в предыдущих номерах "Менеджера здравоохранения" рассмотрение вопросов реализации прав граждан в сфере охраны здоровья. Очевидно, что вопросы соблюдения прав пациента, которые сегодня достаточно четко прописаны в законодательстве, являются наиболее проблемными вопросами в деятельности каждой медицинской организации. Подчеркнем, что эти проблемные вопросы сегодня существуют в деятельности каждой медицинской организации, даже тогда, когда ее руководство убеждено, что у него с вопросами обеспечения прав пациента все в полном порядке.

В этой публикации мы рассмотрим ситуацию, связанную с одним из прав, давно декларируемым в нашем законодательстве, но при этом, как правило, трудно реализуемым или, что гораздо чаще, вообще нереализуемым на уровне медицинской организации, с правом гражданина на выбор врача.

Следует отметить, что, несмотря на то, что в Законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Основы), помимо констатации самого права пациента на выбор врача, предпринята попытка и обозначения механизмов реализации данного права, вопрос о том, как все-таки должно быть организовано четкое соблюдение права пациента на выбор врача в медицинской организации, увы, не прояснился.

В соответствии с частью 1 ст. 21 Основ пациент имеет право на выбор врача в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, то есть в порядке, утвержденном нашим отраслевым министерством. К сожалению, до настоящего времени такой порядок не появился. Правда в прошлом году Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации издан Приказ от 26 апреля 2012 г. N 407н "Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача". Данный порядок предусмотрен частью 1 ст. 70 Основ, но направлен он на решение несколько иных задач, нежели тех, которые вытекают из упомянутой выше части 1 ст. 21 Основ. В общем отсутствие единого федерального порядка также усложняет реализацию права граждан Российской Федерации на выбор врача.

Что же можно предложить руководителям медицинских организаций в части организации соблюдения данного права?

Именно на этот вопрос мы и постараемся ответить в нашей статье.

В начале обратимся к первоисточнику, то есть к Основам. В части 1 статьи 21 закона сказано: "При оказании гражданину медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача".

Из приведенного положения закона можно сделать несколько важных однозначных выводов.

Первый вывод. Гражданин имеет право на выбор врача с учетом его согласия при получении медицинской помощи любого вида, то есть при оказании:

- первичной медико-санитарной помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

- паллиативной медицинской помощи.

Здесь сразу оговоримся, что в данной публикации мы не будем останавливаться на вопросах выбора врача при необходимости оказания экстренной и неотложной помощи, где фактор времени играет важнейшую роль для спасения жизни пациента или предотвращения серьезных осложнений. Предметом рассмотрения будет только плановая помощь, ведь именно в этой форме медицинскую помощь как раз и получает абсолютное большинство наших сограждан.

Второй вывод. Право пациента на выбор врача в равной степени относится как к амбулаторно-поликлиническим, так и к стационарным условиям оказания медицинской помощи.

Третий вывод. В указанном выше положении закона речь идет о праве пациента на выбор врача с учетом согласия врача, но не о праве на замену врача. В соответствии с Основами пациент имеет право выбора врача изначально, то есть при обращении за медицинской помощью, а также и далее, то есть в случае инициированной им замены.

Теперь с учетом приведенных выше выводов посмотрим, что происходит и что должно происходить на уровне медицинских организаций в части соблюдения права пациента на выбор врача с учетом согласия врача.

Следует отметить, что в части 2 статьи 21 Основ определен механизм выбора пациентом врача при получении первичной медико-санитарной помощи, а именно: "В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации), врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации".

Из приведенных выше положений закона вытекает, что после вступления в действие Основ каждому гражданину Российской Федерации при получении плановой первичной медико-санитарной помощи необходимо предоставить право на выбор врача. Следовательно, в каждой медицинской организации, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь, должен быть определен четкий механизм реализации данного права.

Указанный механизм как минимум должен включать в себя:

1) информирование пациента о возможности реализации данного права (это предусмотрено пунктом 5 части 5 ст. 19 Основ);

2) информирование пациента о врачах, среди которых пациент может осуществить свой выбор.

О последнем четко говорит часть 7 статьи 21 Основ, которая гласит: "При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации".

Здесь необходимо отметить, что в статье 2 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 373-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" даны следующие определения уровня образования и квалификации, на которые и надо ориентироваться:

- уровень образования - завершенный цикл образования, характеризующийся определенной единой совокупностью требований;

- квалификация - уровень знаний, умений, навыков и компетенции, характеризующий подготовленность к выполнению определенного вида профессиональной деятельности.

Из этих определений следует, что если, например, на сайте медицинской организации в представленной информации о врачах указано, что врач такой-то окончил медицинский ВУЗ тогда-то и имеет высшую квалификационную категорию, то это совсем не означает, что медицинская организация выполнила установленные законодательством требования в предоставлении пациентам необходимого объема информации о врачах. Очевидно. Что указанные выше определения уровня образования и квалификации предполагают существенно больший объем публичной информации о врачах медицинской организации, чем в приведенном примере. Сегодня, к сожалению, как показал наш анализ сайтов медицинских организаций, в большинстве медицинских организаций в публичном доступе вообще какая-либо информация об уровне образования и квалификации врачей отсутствует. А ведь в соответствии с Основами все это уже должно работать в каждой медицинской организации, не дожидаясь случая, когда пациент посчитает необходимым заменить врача.

В этой связи обращаем внимание руководителей медицинских организаций на то, что Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 407н "Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача" в соответствии с требованиями части 1 ст. 70 Основ достаточно подробно прописывает именно порядок замены врача по инициативе пациента.

Порядок же выбора пациентом врача, когда медицинская организация активно, то есть не дожидаясь инициативы пациента, должна предоставлять пациенту всю необходимую информацию и возможность выбора, вероятно, рано или поздно все-таки будет определен федеральным министерством в отдельном документе. Ну, а пока такого документа нет, а требования закона о соблюдении права пациента на выбор врача есть, медицинским организациям следует самим предпринимать соответствующие шаги.

Так, уже при первом обращении в поликлинику необходимо активное информирование граждан об их праве на выбор врача. При этом надо учесть, что сегодня подавляющее большинство населения Российской Федерации, прикрепленного к тем или иным поликлиникам, врачей себе не выбирало.

Не менее важно и четкое понимание того, как пациент должен реализовывать свое право на выбор врача при плановой госпитализации. Такое право должно быть ему предоставлено либо еще до госпитализации, либо не позднее момента поступления в стационар.

Таким образом, на основании изложенного выше можно сделать вывод, что для реализации права пациента на выбор врача необходимо в каждой медицинской организации разработать и утвердить соответствующий внутренний порядок.

Указанный порядок должен содержать следующие обязательные разделы.

Раздел: Информирование пациента о его праве на выбор врача

В этом разделе внутреннего порядка, регламентирующего выбор пациентом врача, необходимо отразить, что для реализации указанного права на информационных стендах медицинской организации, на официальном сайте медицинской организации, а также на иных информационных ресурсах размещается в доступной для пациента форме информация о праве пациента на выбор врача, о врачах медицинской организации, об уровне их образования и квалификации. Еще раз подчеркнем, что законом объем сведений об уровне образования и квалификации врача не ограничен, соответственно чем подробнее будет данная информация, тем более обоснованным будет выбор пациента.

Кроме того, информация о врачах медицинской организации, об уровне их образования и квалификации должна быть в наличии в регистратуре и в приемном отделении медицинской организации и доводиться до пациента в доступной для него форме по его первому требованию. У каждого руководителя структурного подразделения медицинской организации также должна быть в наличии письменная информация о врачах соответствующего подразделения, которая при необходимости доводится до пациента в доступной для него форме.

Раздел: Реализация права пациента на выбор врача при получении первичной медико-санитарной и/или специализированной помощи

В данном разделе необходимо отразить, что каждому пациенту при получении первичной медико-санитарной помощи предлагается написать заявление на имя руководителя медицинской организации с указанием должности и Ф.И.О. выбранного им врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. В дальнейшем, как и указано в законе, это уже будет делать сам пациент по собственной инициативе, но не чаще одного раза в год.

В этом разделе внутреннего документа важно отметить и роль регистратуры, работники которой в обязательном порядке должны интересоваться у каждого пациента, ознакомился ли он с информацией о врачах медицинской организации, и при необходимости предоставлять пациенту предусмотренную законом информацию для реализации его права выбора врача.

В медицинских организациях, оказывающих специализированную помощь, во внутреннем документе, регламентирующем порядок выбора врача, необходимо прописать возможность выбора пациентом врача до получения специализированной помощи, а не только тогда, когда пациент уже получает эту помощь и по каким-либо причинам решает заменить лечащего врача. В этой связи целесообразно сразу при направлении на госпитализацию (или при госпитализации, или при согласовании ее сроков) предложить пациенту оформить заявление на имя руководителя структурного подразделения с указанием врача, выбор которого осуществил пациент. Время оказания плановой специализированной помощи руководитель структурного подразделения назначает с учетом выбора пациентом врача.

Что еще необходимо учесть при разработке внутреннего порядка медицинской организации, определяющего выбор пациентом врача.

А как действовать, если пациент по какой-либо причине откажется выбирать врача?

В этом случае целесообразно сделать соответствующую отметку в медицинской документации и предложить пациенту заверить ее своей подписью. Лечащий врач же назначается руководителем медицинской организации.

Есть еще один важный аспект реализации права пациента на выбор врача, на котором считаем необходимым остановиться, и который также должен найти свое отражение во внутреннем порядке медицинской организации, регламентирующем выбор пациентом врача. Так, в части 1 ст. 21 Основ сказано, что пациент имеет право на выбор врача с учетом согласия врача. Соответственно, возникает вопрос: "Что делать, если врач не согласен работать с пациентом?"

Подчеркнем, что необходимые действия по максимально возможному сокращению таких ситуаций администрация медицинской организации должна предпринять до того, когда такие отказы могут появиться. Для этого все врачи медицинской организации должны быть проинформированы о том, как звучит их право на отказ в части 3 ст. 70 Основ.

Во-первых, Основы четко указывают, что лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения только по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации).

Во-вторых, не менее ясно Основы говорят и о том, что отказ возможен только тогда, когда он (отказ) непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. На практике это означает, что если при отказе, например, от лечения больного с гипертонической болезнью через неделю у пациента случится острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения, что, как известно, вполне возможно на любых стадиях гипертонии, только суд будет решать, есть ли в этом вина отказавшегося врача или нет.

Иными словами, право врача отказаться от наблюдения и лечения пациента на практике имеет очень жесткие ограничения. И врачи обязаны об этом знать.

Если же врач, выбор которого осуществил пациент, все-таки отказался от наблюдения за данным пациентом и от его лечения, и при этом отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, то в этом случае, как указывает ч. 3 ст. 70 Основ, руководитель медицинской организации организует замену лечащего врача. Следует обратить внимание на то, что указанная замена, исходя из требований Основ, также должна осуществляться с учетом соблюдения права пациента на выбор врача.

И еще одна ситуация, которая вполне возможна в наших медицинских организациях. Как быть в том случае, когда пациент не желает лечиться у врача, а этот врач - единственный специалист данного профиля в медицинской организации?

Очевидно, что в соответствии с Основами руководителю медицинской организации необходимо исходить из требований соблюдения прав пациента. Следовательно, при отсутствии врача(ей) необходимой специальности в медицинской организации и при желании пациента заменить врача руководитель медицинской организации обязан оказать пациенту содействие в выборе другой медицинской организации, в которой имеются врачи соответствующей специальности, и где пациент может реализовать свое право на выбор врача.

Рассмотренные выше случаи и возможные при этом действия администрации медицинской организации целесообразно отразить во внутреннем порядке выбора пациентом врача.

Кроме того, в указанном порядке надо прописать и следующие немаловажные вопросы.

- Назначение в медицинской организации ответственного лица за реализацию права выбора пациентом врача в данной медицинской организации и определение его функций. Таким лицом может быть как руководитель медицинской организации, так и иное уполномоченное им соответствующим приказом лицо (заместитель по медицинской части или иное лицо).

- Организация не реже одного раза в год обучения всех руководителей структурных подразделений медицинской организации и врачей по вопросам реализации права пациента на выбор врача.

- Организация внутреннего контроля в медицинской организации по соблюдению права пациента на выбор врача.

В заключение еще раз подчеркнем, что соблюдение в медицинской организации так, как это предписывает закон, права пациента на выбор врача просто невозможно при отсутствии четкого регламента реализации данного права внутренними документами медицинской организации. Следовательно, перед руководителями всех медицинских организаций стоит задача по разработке и утверждению таких документов. Наиболее сложные и важные вопросы, связанные с их разработкой, мы и постарались рассмотреть в данной публикации.

Д.В. Пивень,

д.м.н., профессор, эксперт по вопросам

нормативно-правового регулирования

деятельности здравоохранения,

г. Санкт-Петербург, Россия

И.С. Кицул,

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой

общественного здоровья и здравоохранения

Иркутской государственной медицинской академии

последипломного образования,

г. Иркутск, Россия

"Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2013 г.