Приложение 1(Обязательное). Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение 1

Обязательное

Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности

     1. Выдан (кому)_____________________________________________________

                        должность руководителя работ (ответственного

_________________________________________________________________________

                   за выполнение работ), Ф.И.О., дата

     2. На выполнение работ______________________________________________

                             указывается характер и содержание работы,

_________________________________________________________________________

               опасные и вредные производственные факторы

     3. Место проведения работ___________________________________________

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)

N п/п	Ф.И.О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2
3
4

5. Планируемое время проведения работ

        Начало_____________ время_________________ дата

        Окончание__________ время_________________ дата

     6. Меры по обеспечению безопасности_________________________________

                                          указываются организационные

_________________________________________________________________________

             и технические меры безопасности, осуществляемые

_________________________________________________________________________

          при подготовке объекта к проведению работ повышенной

_________________________________________________________________________

                     опасности и при их проведении,

_________________________________________________________________________

                 средства коллективной и индивидуальной

_________________________________________________________________________

                          защиты, режим работы

     7. Требуемые приложения_____________________________________________

                                     наименование схем, эскизов

_________________________________________________________________________

                          анализов, ППР и т.п.

     8. Особые условия___________________________________________________

                          в том числе присутствие лиц, осуществляющих

_________________________________________________________________________

                       надзор за проведением работ

     9. Наряд выдан______________________________________________________

                       должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд,

_________________________________________________________________________

дата

     10. Согласовано:

Представитель пожарной охраны_____________________   ____________________

                                   подпись                фамилия

                                                "__"______________19__ г.

____19__ г.

     11. Объект к проведению работ подготовлен:

     Ответственный за подготовку объекта_________________________________

                                              должность, Ф.И.О.,

                                        _________________________________

                                                   подпись

                                        _________________________________

                                                дата, время

     Руководитель работ__________________________________________________

                                должность, Ф.И.О., подпись

                                        _________________________________

                                                дата, время

     12. К выполнению работ допускаю:____________________________________

                                         должность, Ф.И.О., подпись

     13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

Дата	Меры безопасности по п.6 выполнены
	Начало работы			Окончание
	Время (ч, мин)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя работ	Время (ч, мин)	Подпись допускающего к работе

     14. Наряд-допуск продлен до_________________________________________

                                              дата, время,

                                _________________________________________

                                       подпись выдавшего наряд

     15. Продление наряда-допуска согласовано:

Представитель пожарной охраны_______________________   __________________

                                   подпись                  фамилия

                                            "__"__________________19__ г.

     16. К выполнению работ на период продления допускаю_________________

_________________________________________________________________________

          должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время

     17. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель работ (подпись)
Ф.И.О.	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Дата, время	Ф.И.О.	Дата, время	Выполняемая функция

     18. Работа  выполнена  в  полном  объеме,  рабочие места приведены в

порядок, инструмент  и  материалы  убраны,  люди  выведены,  наряд-допуск

закрыт___________________________________________________________________

                   руководитель работ, подпись, дата, время

_________________________________________________________________________

        руководитель смены (старший по смене) по месту проведения

-------------------------------------------------------------------------

                   работ, Ф.И.О., подпись, дата, время