Приложение 5(Обязательное). Акт на выполненную зачистку резервуара

Приложение 5

Обязательное

___________________________________

     наименование предприятия

                                                                Утверждаю

                                              Директор___________________

                                                           подпись

                                                "__"______________19__ г.

Акт N
на выполненную зачистку резервуара N

"__"_______________19__ г.              Нефтебаза (пс)___________________

_________________________________________________________________________

                          наименование объекта

     Комиссия в составе представителя нефтебазы (пс)_____________________

_________________________________________________________________________

            наименование, номер нефтебазы, должность, Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

ответственных лиц по зачистке____________________________________________

_________________________________________________________________________

                            должность, Ф.И.О.

провели осмотр___________________________________________________________

                         наименование и номер резервуара

после зачистки из-под____________________________________________________

                               наименование и номер резервуара

для заполнения___________________________________________________________

                                 наименование нефтепродукта

     Качество выполненной очистки________________________________________

                                                оценка

соответствует требованиям ГОСТ 1510-84___________________________________

_________________________________________________________________________

     Резервуар сдал____________________________       ___________________

                       фамилия, инициалы                    подпись

     Резервуар принял__________________________       ___________________

                         фамилия, инициалы                  подпись