Образец сведений о высвобождаемых работниках ("Экономико-правовой бюллетень", N 12, декабрь 2012 г.)

Образец сведений о высвобождаемых работниках

Региональное государственное статистическое наблюдение

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

Код отчитывающейся организации по ОКПО	Наименование отчитывающейся организации	Почтовый адрес
75604211	Общество с ограниченной ответственностью "Заря"	320145, г. Москва, ул. Удальцова, д. 11

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отрыва

Сведения о высвобождаемых работниках

Представляют	Срок представления		Форма N 1-высвобождение Утверждена постановлением Мосгоркомстата от 26.05.1997 г. N 4 на основании письма Комитета труда и занятости от 25.04.97 N 12-850
юридические лица и их обособленные подразделения: - управлению труда и занятости административного округа по месту регистрации организации	не позднее чем за 2 месяца до увольнения работников

1	2	3	4	5	6	7
отчитывающейся организации по ОКПО	отрасли по ОКОНХ	вида деятельности по ОКДП	территории по СОАТО	министерства (ведомства), органа управления по СООГУ	организационно-правовой формы по КОПФ	формы собственности по КФС
75604211	42000	80.21.1	1145	41009	60	1.4

                   Коды проставляет отчитывающаяся организация.

     Причина высвобождения (необходимое подчеркнуть):

     - реорганизация      (слияние,      присоединение,       разделение,

преобразование);

     - конверсия;

     - совершенствование структуры органов управления;

     - сокращение объемов производства (выпуска) продукции;

     - изменение формы собственности;

     - совершенствование производства или организации труда;

     - банкротство;

     - прекращение (сокращение) финансирования;

     - уменьшение объемов реализации готовой продукции или услуг;

     - другие (указать) _________________________________________

     Основание высвобождения (необходимое подчеркнуть):

     - сокращение численности или штата;

     - ликвидация.

       ----------

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Возраст (полных лет)	Категория граждан, особо нуждающихся в специальной защите (ИНВ, ЛПВ, ПЕН)	Место жительства (административный и муниципальный округа, домашний адрес) контактный телефон	Образование, специальность и квалификация по диплому, профессия (для рабочих)	Занимаемая должность	Стаж работы по занимаемой должности (лет)	Средний размер заработка (руб.)	Дата предстоящего увольнения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Ткачева Ирина Петровна	ж	37		ЮАО, Лугова, д. 19, кв. 12	среднее	уборщица	3	8000,00	04.12.2012
2	Мишин Иван Иванович	м	45		ЮАО, Полева, д. 3, кв. 8	высшее, инженер-электрик	инженер	10	35000,00	04.12.2012
3	Петров Василий Михайлович	м	32		ЮЗАО, Морска, д. 125, кв. 121	среднее специальное, электрик	электрик	7	18000,00	04.12.2012
4	Макаров Иван Петрович	м	24		ЮЗАО, Минская, д. 34, кв. 46	среднее специальное	электрик	5	18000,00	04.12.2012
5	Смирнов Василий Иванович	м	24		ЮВАО, Крымская, д. 7, кв. 8	среднее техническое, технолог	телефонист	5	23000,00	04.12.2012
6	Резник Сергей Сергеевич	м	27		ЮВАО, Крымская, д. 18, кв. 108	среднее техническое, технолог	технолог	3	27000,00	04.12.2012
7	Юрова Надежда Ивановна	ж	22		ЮАО, Васильевская, д. 76, кв. 89	среднее	машинистка	2	15000,00	04.12.2012
8	Калашникова Ирина Викторовна	ж	23		ЮЗАО, Минская, д. 32, кв. 16	среднее	секретарь	3	15000,00	04.12.2012
9	Кулов Никита Андреевич	м	29		ЮВАО, Крымская, д. 10, кв. 182	высшее, маркетолог	маркетолог	5	32000,00	04.12.2012
10	Васильев Виталий Андреевич	м	35		ЗАО, Круглая, д. 45, кв. 67	высшее, юрист	юрист	4	35000,00	04.12.2012
11	Голубев Владимир Петрович	м	25		ЗАО, Кольцева, д. 35, кв. 118	высшее, менеджер	менеджер	4	27000,00	04.12.2012
12	Мухина Вера Игнатьевна	ж	38		ЮАО, Малая, д. 98, кв. 34	высшее, экономист	бухгалтер	5	30000,00	04.12.2013

     Справочно: списочная численность работников  на  дату  представления

сведений   12    человек

          ----

"04"   сентября   20 12 г.     Руководитель Генеральный директор  Попов  А.В. Попов

 --  ------------    --                     ---------------------------------------

                                                       (Ф.И.О., должность)

Сергеева С.С.  тел. 8(495)261-1285

----------------------------------

(фамилия и N телефона исполнителя)