Приложение N 12. Наградной лист для присвоения почетного звания "Почетный строитель России", "Почетный работник жилищно-коммунального хозяйства России" "Почетный архитектор России"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

      для присвоения почетного звания "Почетный строитель России",

       "Почетный работник жилищно-коммунального хозяйства России"

                      "Почетный архитектор России"

                                     ____________________________________

                                      (республика, край, область, город

                                     ____________________________________

                                      федерального значения, автономная

                                     ____________________________________

                                         область, автономный округ)

                                     ____________________________________

                                     (наименование ведомственной награды)

1. Фамилия_______________________________________________________________

   имя, отчество_________________________________________________________

2. Должность, место работы_______________________________________________

                          (полное наименование учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол_____________ 4. Дата рождения_____________________________________

                                         (число, месяц, год)

5. Место рождения________________________________________________________

                (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

                                   село, деревня)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Образование___________________________________________________________

          (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                                 год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы_____________ Стаж работы в отрасли_________________

Стаж работы в данном коллективе__________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации	Местонахождение учреждения, организации
поступления	ухода

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     М.П.

12. Характеристика с указанием конкретных    заслуг   представляемого   к

награждению

Кандидатура________________________________________________ рекомендована

                       (фамилия и инициалы)

собранием коллектива или его советом_____________________________________

                                   (наименование учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (дата обсуждения, N протокола)

Руководитель учреждения,              Председатель собрания коллектива

     организации                              или его совета

___________________________________  ____________________________________

             (подпись)                            (подпись)

___________________________________  ____________________________________

       (фамилия и инициалы)                 (фамилия и инициалы)

М.П.

"___"____________20___г.

                             СОГЛАСОВАНО:

___________________________________  ____________________________________

   (соответствующая должность лица федерального органа исполнительной

   власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

                    органа местного самоуправления)

_____________________  __________________________________________________

      (подпись)                     (фамилия и инициалы)

М.П.

"__"_____________20___г.