Приложение. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из федерального бюджета

Страница

1

Сокращенное наименование некоммерческой организации

Организационно-правовая форма

Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)

Основной государственный регистрационный номер

Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)

Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

Номер расчетного счета

Наименование банка

Страница

2

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер корреспондентского счета

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации

Почтовый адрес

Телефон

Сайт в сети Интернет

Адрес электронной почты

Наименование должности руководителя

Фамилия, имя, отчество руководителя

Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых были реализованы проекты некоммерческой организации

Численность работников

Численность добровольцев

Численность учредителей (участников, членов)

Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:

взносы учредителей (участников, членов)

гранты и пожертвования юридических лиц

пожертвования физических лиц

средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов

доход от целевого капитала

Страница

3

Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из федерального бюджета на государственную поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций

Наименование программы

Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться программа

Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу

Дата утверждения программы

Сроки реализации программы

Сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия из федерального бюджета

Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы

Запрашиваемый размер субсидии из федерального бюджета

Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов

Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников

Страница

4