Приложение N 11. Анкета

Информация об изменениях:

Приказом ФСТ России от 31 октября 2012 г. N 705-э в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления ФСТ России государственной
услуги по формированию и ведению Федерального
информационного реестра гарантирующих
поставщиков и зон их деятельности,
утв. приказом Федеральной службы по тарифам
от 12 декабря 2011 г. N 796-э
(с изменениями и дополнениями от 31 октября 2012 г.)

На бланке организации

АНКЕТА*

1. Полное наименование организации;

2. Юридический адрес, фактический адрес, почтовый адрес;

3. Данные о государственной регистрации - ОГРН, ИНН;

4. Фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты;

5. Наименование и реквизиты акта уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о присвоении статуса и об изменении границ зоны деятельности гарантирующего поставщика;

6. Наименование и реквизиты решения уполномоченного федерального органа о присвоении статуса гарантирующего поставщика организации, признанной победителем конкурса;

7. Сведения о границах зоны деятельности гарантирующего поставщика;

8. Сведения о сроках деятельности гарантирующего поставщика;

9. Перечень видов деятельности, осуществляемых гарантирующим поставщиком (купля-продажа (поставка) электрической энергии либо купля-продажа (поставка) электрической энергии и оказание услуг по передаче электрической энергии);

10. Годовой объем электрической энергии, покупаемой на оптовом рынке;

11. Величина объема поставки электрической энергии для снабжения граждан-потребителей и (или) финансируемых за счет средств бюджетов различных уровней потребителей, энергопринимающие устройства которых присоединены к принадлежащим таким организациям на праве собственности или на ином законном основании электрическим сетям (кВт*ч);

11.1. в том числе с выделением объема поставки электрической энергии для снабжения граждан-потребителей (кВт*ч).

Руководитель организации     __________________   __________________

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)

    М.П.

______________________________

* Анкета высылается в адрес ФСТ России.