Приложение N 1. Форма - 4 ФСС "Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 1

Представляется не позднее 15-го числа

календарного месяца, следующего за

отчетным периодом, в территориальный орган

Фонда социального страхования Российской Федерации *

                                                                                         Форма - 4 ФСС

                       /-------------------\ /-------------------\                    /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |               Стр. | | | |

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                    \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Расчет
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения

                    /-----\                         /---------\                     /-------\

Номер корректировки | | | |    Отчетный период (код)| | |/| | |     Календарный год | | | | |

                    \-----/                         \---------/                     \-------/

 (000 - исходная, 001 и т.д.- (03-1 кв; 06-полугодие; 09-9 месяцев;                       /-\

 номер корректировки)           12-год/01, 02 и т.д. - при обращении          Прекращение | |

                               за выделением необходимых средств              деятельности\-/

                               на выплату страхового обеспечения)

         (Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя, физического лица)

                                                                      /---------------------\

                                                         Код по ОКАТО | | | | | | | | | | | |

                                                                      \---------------------/

                  /-----------------------\

              ИНН | | | | | | | | | | | | |

                  \-----------------------/

                  /-----------------\

              КПП | | | | | | | | | |

                  \-----------------/

                  /-----------------------------\

      ОГРН(ОГРНИП)| | | | | | | | | | | | | | | |

                  \-----------------------------/

                  /-----------------------------\

Номер контактного | | | | | | | | | | | | | | | |

телефона          \-----------------------------/

/----------------\                                                           /-----------------\

|                |       Адрес регистрации                 Шифр страхователя | | | |/| | |/| | |

\----------------/                                                           \-----------------/

/--------------------\   корпус (строение) /----------------\  квартира (офис) /---------------\

|                    |                     |                |                  |               |

\--------------------/                     \----------------/                  \---------------/

                        /-----------\                                          /-----\

Численность работников  | | | | | | |                Расчет представлен на     | | | | стр.

                        \-----------/                                          \-----/

                из них: /-----------\                                          /-----\

                 женщин | | | | | | |              c приложением подтверждающих| | | | листах

                        \-----------/              документов или их копий на  \-----/

                        /-----------\

работающих инвалидов    | | | | | | |

                        \-----------/

работающих, занятых на  /-----------\

работах с вредными и    | | | | | | |

(или) опасными          \-----------/

производственными факторами

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Достоверность и полноту сведений, указанных   |Заполняется работником территориального органа Фонда

     в настоящем расчете, подтверждаю         |          Сведения о представлении расчета

                                              |

   /-\  1 - страхователь,                     |

   | |  2 - уполномоченный представитель      |                                  /---\

   \-/     страхователя                       |  Данный расчет представлен (код) | | |

        3 - правопреемник                     |                                  \---/

                                              |  с приложением подтверждающих    /-----\

/-----------------------------------------\   |  документов или их копий на      | | | | листах

|                                         |   |                                  \-----/

\-----------------------------------------/   |

   (Ф.И.О. руководителя организации,          |

индивидуального предпринимателя, физического  |

     лица, представителя страхователя)        |

                        /---\ /---\ /-------\ |

Подпись____________Дата | | |.| | |.| | | | | |

        М.П.            \---/ \---/ \-------/ |

                                                                   /---\ /---\ /-------\

  Документ, подтверждающий полномочия         | Дата представления | | | | | | | | | | |

           представителя                      | расчета**          \---/.\---/.\-------/

/-------------------------------------------\ |

|                                           | |__________________________ __________________

\-------------------------------------------/ |    (Ф.И.О.)                (Подпись)

______________________________

* Далее - территориальный орган Фонда

** Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |           стр. | | | |

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Раздел I. Расчет по начисленным, уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и произведенным расходам

             /---\ /---\ /---\

Код по ОКВЭД | | | | | | | | |

             \---/.\---/.\---/

Таблица 1

Расчеты по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

(руб. коп.)
Наименование показателя				Код строки	Сумма
1				2	3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода				1
Начислено к уплате страховых взносов				2
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Начислено страховых взносов по актам проверок				3
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Начислено страховых взносов страхователем за прошлые расчетные периоды				4
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды				5
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Получено от территориального органа Фонда в возмещение произведенных расходов				6
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов				7
Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)				8
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода				9
в том числе	за счет превышения расходов			10
	за счет переплаты страховых взносов			11
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода				12
в том числе	за счет превышения расходов			13
	за счет переплаты страховых взносов			14
Расходы на цели обязательного социального страхования				15
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Уплачено страховых взносов				16
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
(дата, N платежного поручения)
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Списанная сумма задолженности страхователя				17
Всего (сумма строк 12 + 15 + 16 + 17)				18
Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода				19
в том числе недоимка				20

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |           стр. | | | |

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Таблица 2

Расходы по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

(руб.коп.)
Наименование статей расходов	Код строки	Количество дней, выплат, пособий	Расходы
			всего	в т.ч. за счет средств, финансируемых из федерального бюджета
1	2	3	4	5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ
По временной нетрудоспособности (число случаев (_______________)	1
из них:
по внешнему совместительству (число случаев (______________)	2
По беременности и родам (число случаев (______________)	3
из них:
по внешнему совместительству (число случаев (______________)	4
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности	5			X
Единовременное пособие при рождении ребенка	6			X
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (количество получателей (___________)	7
в том числе:
по уходу за первым ребенком (количество получателей (___________)	8
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей (___________)	9
Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами	10
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению	11
ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 + 7 + 10 + 11)	12	X

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |           стр. | | | |

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Таблица 3

Расчет базы для начисления страховых взносов

(руб.коп.)
Наименование показателя	Код строки	Всего с начала расчетного периода	В том числе за последние три месяца отчетного периода
			1 месяц	2 месяц	3 месяц
1	2	3	4	5	6
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	1
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	2
Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	3
Итого база для начисления страховых взносов (стр. 1 - стр. 2 - стр. 3)	4
из них:
сумма выплат и иных вознаграждений физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы	5
сумма выплат и иных вознаграждений, производимых физическим лицам в связи с осуществлением фармацевтической деятельности аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность	6
сумма выплат и иных вознаграждений членам экипажей судов, зарегистрированных в Российском международном реестре судов, за исполнение трудовых обязанностей члена экипажа судна	7

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |           стр. | | | |

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Таблица 3.1

Сведения, необходимые для применения пониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 3 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ*

N п/п	Фамилия, имя, отчество физического лица - инвалида	Сведения из справки учреждения медико-социальной экспертизы, заключения ВТЭК		Суммы выплат и иных вознаграждений по каждому физическому лицу - инвалиду (руб. коп.)
				всего с начала расчетного периода	в том числе за последние три месяца отчетного периода
		дата выдачи	дата окончания действия		1 месяц	2 месяц	3 месяц
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого выплат

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)

______________________________

* Представляется плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы.

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |           стр. | | | |

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Таблица 4

Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов - общественными организациями инвалидов, указанными в пункте 3 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ*

Наименование показателя	Код строки	Всего с начала расчетного периода	В том числе за последние три месяца отчетного периода
			1 месяц	2 месяц	3 месяц
1	2	3	4	5	6
Численность членов организации, всего (чел.)	1
из них:
численность инвалидов и их законных представителей (чел.)	2
Удельный вес численности инвалидов и их законных представителей в численности членов организации (%) (стр. 2 /стр. 1)х 100	3

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)

______________________________

* Представляется общественными организациями инвалидов (их региональными и местными отделениями), в том числе созданными как союзы общественных организаций инвалидов, среди членов которых инвалиды и их законные представители составляют не менее 80 процентов.

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |           стр. | | | |

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Таблица 4.1

Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 3 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

Для организаций, уставный капитал которых полностью состоит из вкладов общественных организаций инвалидов

Наименование показателя	Код строки	Всего с начала расчетного периода	В том числе за последние три месяца отчетного периода
			1 месяц	2 месяц	3 месяц
1	2	3	4	5	6
Среднесписочная численность, всего (чел.)	1
из них: среднесписочная численность инвалидов (чел.)	2
Удельный вес инвалидов в среднесписочной численности (%) (стр. 2/стр. 1)х 100	3
Фонд оплаты труда, всего (руб.)	4
из него: заработная плата инвалидов (руб.)	5
Удельный вес заработной платы инвалидов (%) (стр. 5/стр. 4) х 100	6

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |           стр. | | | |

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Таблица 4.2

Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 6 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

Для организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий (за исключением организаций, заключивших с органами управления особыми экономическими зонами соглашения об осуществлении технико-внедренческой деятельности и производящих выплаты физическим лицам, работающим в технико-внедренческой особой экономической зоне или промышленно-производственной особой экономической зоне)

Наименование показателя	Код строки	По итогам 9 месяцев года, предшествующего текущему расчетному периоду	По итогам текущего отчетного (расчетного) периода
1	2	3	4
Средняя численность работников/среднесписочная численность работников (чел.)	1
Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 248 Налогового кодекса Российской Федерации, всего (руб.)	2
из них: сумма доходов, определяемая исходя из критериев, указанных в пункте 2 части 2.1 или пункте 2 части 2.2 статьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)	3
Доля доходов, определяемая в целях применения части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (%) (стр. 3/стр. 2) х 100	4
		Дата записи в реестре аккредитованных организаций	N записи в реестре аккредитованных организаций
Сведения из реестра аккредитованных организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий*	5

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)

______________________________

*В соответствии с пунктом 9 Положения о государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 ноября 2007 г. N 758 "О государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 46, ст. 5597; 2009, N 12, ст. 1429; 2011, N 3, ст. 542).

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |           стр. | | | |

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Таблица 4.3

Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ*

Наименование показателя	Код строки	С начала отчетного (расчетного) периода
1	2	3
Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 346.15 Налогового кодекса Российской Федерации, всего (руб.)	1
из них: сумма доходов, определяемая в целях применения части 1.4 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)	2
Доля доходов, определяемая в целях применения части 1.4 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (%) (стр. 2/стр. 1) х 100	3

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)

______________________________

* К плательщикам страховых взносов согласно пункту 8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ относятся организации и индивидуальные предприниматели, применяющие упрощенную систему налогообложения, основным видом экономической деятельности (классифицируемым в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1) которых являются:

а) производство пищевых продуктов (код ОКВЭД 15.1 - 15.8);

б) производство минеральных вод и других безалкогольных напитков (код ОКВЭД 15.98);

в) текстильное и швейное производство (код ОКВЭД 17, 18);

г) производство кожи, изделий из кожи и производство обуви (код ОКВЭД 19);

д) обработка древесины и производство изделий из дерева (код ОКВЭД 20);

е) химическое производство (код ОКВЭД 24);

ж) производство резиновых и пластмассовых изделий (код ОКВЭД 25);

з) производство прочих неметаллических минеральных продуктов (код ОКВЭД 26);

и) производство готовых металлических изделий (код ОКВЭД 28);

к) производство машин и оборудования (код ОКВЭД 29);

л) производство электрооборудования, электронного и оптического оборудования (код ОКВЭД 30 - 33);

м) производство транспортных средств и оборудования (код ОКВЭД 34, 35);

н) производство мебели (код ОКВЭД 36.1);

о) производство спортивных товаров (код ОКВЭД 36.4);

п) производство игр и игрушек (код ОКВЭД 36.5);

р) научные исследования и разработки (код ОКВЭД 73);

с) образование (код ОКВЭД 80);

т) здравоохранение и предоставление социальных услуг (код ОКВЭД 85);

у) деятельность спортивных объектов (код ОКВЭД 92.61);

ф) прочая деятельность в области спорта (код ОКВЭД 92.62);

х) обработка вторичного сырья (код ОКВЭД 37);

ц) строительство (код ОКВЭД 45);

ч) техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств (код ОКВЭД 50.2);

ш) удаление сточных вод, отходов и аналогичная деятельность (код ОКВЭД 90);

щ) транспорт и связь (код ОКВЭД 60 - 64);

ы) предоставление персональных услуг (код ОКВЭД 93);

э) производство целлюлозы, древесной массы, бумаги, картона и изделий из них (код ОКВЭД 21);

ю) производство музыкальных инструментов (код ОКВЭД 36.3);

я) производство различной продукции, не включенной в другие группировки (код ОКВЭД 36.6);

я.1) ремонт бытовых изделий и предметов личного пользования (код ОКВЭД 52.7);

я.2) управление недвижимым имуществом (код ОКВЭД 70.32);

я.3) деятельность, связанная с производством, прокатом и показом фильмов (код ОКВЭД 92.1);

я.4) деятельность библиотек, архивов, учреждений клубного типа (за исключением деятельности клубов) (код ОКВЭД 92.51);

я.5) деятельность музеев и охрана исторических мест и зданий (код ОКВЭД 92.52);

я.6) деятельность ботанических садов, зоопарков и заповедников (код ОКВЭД 92.53);

я.7) деятельность, связанная с использованием вычислительной техники и информационных технологий (код ОКВЭД 72), за исключением организаций и индивидуальных предпринимателей, указанных в пунктах 5 и 6 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ;

я.8) розничная торговля фармацевтическими и медицинскими товарами, ортопедическими изделиями (код ОКВЭД 52.31, 52.32);

я.9) производство гнутых стальных профилей (код ОКВЭД 27.33);

я.10) производство стальной проволоки (код ОКВЭД 27.34).

                       /-------------------\ /-------------------\              /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |         стр. | | | |

страхователя           \-------------------/ \-------------------/              \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Таблица 4.4

Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

Для некоммерческих организаций (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), зарегистрированных в установленном порядке, применяющих упрощенную систему налогообложения и осуществляющих деятельность в области социального обслуживания населения, научных исследований и разработок, образования, здравоохранения, культуры и искусства (деятельность театров, библиотек, музеев и архивов) и массового спорта (за исключением профессионального)

Наименование показателя	Код строк	По итогам года, предшествующего текущему расчетному периоду	По итогам текущего расчетного периода
1	2	3	4
Сумма доходов*, всего (руб.)	1
из них: сумма доходов в виде целевых поступлений на содержание некоммерческих организаций и ведение ими уставной деятельности, поименованной в пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, определяемых в соответствии с пунктом 2 статьи 251 Налогового кодекса Российской Федерации (руб.)	2
сумма доходов в виде грантов, получаемых для осуществления деятельности, поименованной в пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, определяемых в соответствии с подпунктом 14 пункта 1 статьи 251 Налогового кодекса Российской Федерации (руб.)	3
сумма доходов от осуществления видов экономической деятельности, указанных в подпунктах р - ф, я.4 - я.6 пункта 8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)	4
Доля доходов, определяемая в целях применения части 5.1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (%) (с. 2 + с. 3 + с. 4)/с. 1)х 100	5

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)

______________________________

* При определении объема доходов организации для проверки соответствия выполнению условий, установленных частью 5.1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, учитываются целевые поступления и гранты, поступившие и не использованные организацией по итогам предыдущих расчетных периодов.

                       /---------------------\ /-----------------\                /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |           стр. | | | |

страхователя           \---------------------/ \-----------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Таблица 5

Расшифровка выплат, произведенных за счет средств, финансируемых из федерального бюджета

(руб. коп.)

Наименование статей

Код строки

Всего

В том числе

Чернобыльская АЭС

ПО "Маяк"

Семипалатинский полигон

подразделения особого риска

сведения о дополнительных выплатах в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)

число получателей

количество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число получателей

количество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число получателей

количество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число получателей

количество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число получателей

количество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число получателей

количество дней

расходы (сумма)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Пособие по временной нетрудоспособности

1

Пособие по беременности и родам

2

X

X

X

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр. 4, 5)

3

X

X

X

X

X

X

в том числе: по уходу за первым ребенком

4

X

X

X

X

X

X

по уходу за вторым и последующими детьми

5

X

X

X

X

X

X

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

6

X

X

X

X

X

X

ВСЕГО (строки 1-3, 6)

7

X

X

X

X

X

X

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)

                       /-----------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |           стр. | | | |

страхователя           \-----------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Раздел II. Расчет по начисленным, уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и расходов на выплату страхового обеспечения

             /---\ /---\ /---\

Код по ОКВЭД | | | | | | | | |

             \---/.\---/.\---/

Таблица 6

База для начисления страховых взносов

(руб.коп.)
Наименование показателя		Код строки	Выплаты и иные вознаграждения в пользу работников			Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)	Скидка к страховому тарифу	Надбавка к страховому тарифу		Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
			на которые начисляются страховые взносы		на которые не начисляются страховые взносы
			всего	в том числе выплаты в пользу работающих инвалидов
								дата установления	процент (%)
1		2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего с начала расчетного периода		1
В том числе за последние три месяца отчетного периода		2
в том числе	за 1 месяц	3
	за 2 месяц	4
	за 3 месяц	5

Таблица 7

Расчеты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

(руб. коп.)
Наименование показателя		Код строки	Сумма
1		2	3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода		1
Начислено к уплате страховых взносов		2
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Начислено взносов по результатам проверок		3
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды		4
Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды		5
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет		6
Возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов		7
Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)		8
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного периода		9
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода		10
Расходы по обязательному социальному страхованию		11
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Уплачено страховых взносов		12
на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода (дата, N платежного поручения)
Списанная сумма задолженности страхователя		13
Всего (сумма строк 10 + 11 + 12 + 13)		14
Задолженность за страхователем на конец отчетного периода		15
в том числе: недоимка		16

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)

                       /-------------------\ /-------------------\                /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |           стр. | | | |

страхователя           \-------------------/ \-------------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Таблица 8

Расходы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

(руб. коп.)
Наименование статей расходов	Код строки	Количество дней	Сумма
1	2	3	4
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего	1
из них:
по внешнему совместительству	2
пострадавшим в другой организации	3
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего	4
из них:
по внешнему совместительству	5
пострадавшим в другой организации	6
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)	7
из них:
пострадавшим в другой организации	8
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний	9	X
Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)	10	X

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)

Таблица 9

Численность пострадавших (застрахованных) в связи со страховыми случаями в отчетном периоде

Наименование показателя	Код строки	Численность пострадавших человек
1	2	3
По несчастным случаям, всего	1
из них:
со смертельным исходом	2
По профессиональным заболеваниям	3
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)	4
в том числе:
пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью	5

                       /---------------------\ /-----------------\                /-----\

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |           стр. | | | |

страхователя           \---------------------/ \-----------------/                \-----/

                  /---------\

Код подчиненности | | | | | |

                  \---------/

Таблица 10

Сведения о результатах аттестации рабочих мест по условиям труда и проведенных обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников на начало года

Наименование показателя	Код строки	Общее количество рабочих мест страхователя, подлежащих аттестации	Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест по условиям труда на начало года			Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим#	Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)
			всего	в том числе к вредным и опасным классам условий труда
				3 класс	4 класс
1	2	3	4	5	6	7	8
Аттестация рабочих мест по условиям труда	1					X	X
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников	2	X	X	X	X

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

             _________________________        ________________________________

                    (Подпись)                             (Дата)