Приложение N 5. Представление к награждению ведомственной наградой Федерального агентства научных организаций

Приложение N 5
к приказу Федерального
агентства научных организаций
от 15 августа 2014 г. N 25н

                                                                (образец)

                              Представление

                   к награждению ведомственной наградой

                Федерального агентства научных организаций

 ________________________________________________________________________

                          (наименование награды)

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

 2. Должность, место работы _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

 3. Дата рождения _______________________________________________________

 4. Образование _________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

             (наименование учебного заведения, год окончания)

 5. Ученая степень ______________________________________________________

 6. Классный чин ________________________________________________________

 7. Стаж работы: общий __________________________________________________

 в данной организации ___________________________________________________

 в занимаемой должности _________________________________________________

 8.  Краткая  характеристика  с  указанием   заслуг     представляемого к

 поощрению:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9. Адрес места жительства ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Форма поощрения ____________________________________________________

                       (Почетная грамота Федерального агентства научных

                       организаций, Благодарность Федерального агентства

                                   научных организаций)

 Должность лица, ходатайствующего

 о поощрении                            _________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

 "___" ______________________ 20__ г. М.П._______________________________

                                                   (подпись)

 СОГЛАСОВАНО

 Первый заместитель руководителя Агентства,

 Заместитель руководителя Агентства

                                        _________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

 "___" ______________________ 20__ г. М.П._______________________________

                                                   (подпись)