Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 7
к Инструкции (пп.121, 123, 205, 239)
Карта
медицинского освидетельствования
гражданина, пребывающего в запасе
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
3. Воинское звание _________________________________________________
4. Военно-учетная специальность ____________________________________
5. Результаты освидетельствования:
--------------------------------------------------------------------------
Исследования, | "__" ___200_ г. | "__" ___200_ г. | "__" ___200_ г.
врачи-специалисты| | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
1 | 2 | 3 | 4
------------------+-----------------+------------------+------------------
Общий анализ| | |
крови | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Общий анализ мочи| | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Флюорография | | |
органов грудной| | |
клетки | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
ЭКГ исследования | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Внутриглазное | | |
давление | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Другие | | |
исследования | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Рост/масса тела | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Хирург | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Терапевт | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Невропатолог | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Окулист | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Оториноларинголог| | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Стоматолог | | |
------------------+-----------------+------------------+------------------
Диагноз | | |
(по-русски) | | |
| | |
------------------+-----------------+------------------+-----------------\
Заключение ВВК |На основании|На основании|На основании|
|статьи___ |статьи___ графы___|статьи___ |
|графы___ |расписания |графы___ |
|расписания |болезней и ТДТ|расписания |
|болезней и ТДТ|(приложение к|болезней и ТДТ|
|(приложение к|Положению о|(приложение к|
|Положению о|военно-врачебной |Положению о|
|военно-врачебной |экспертизе, |военно-врачебной |
|экспертизе, |утвержденному |экспертизе, |
|утвержденному |постановлением |утвержденному |
|постановлением |Правительства |постановлением |
|Правительства |Российской |Правительства |
|Российской |Федерации 2003|Российской |
|Федерации 2003|года N 123) ____ |Федерации 2003|
|года N 123) ____ | |года N 123) ____ |
|______________ | |______________ |
| |Председатель ВВК | |
|Председатель ВВК |______________ |Председатель ВВК |
|______________ |(воинское звание,|______________ |
|(воинское звание,|подпись, |(воинское звание,|
|подпись, |______________ |подпись, |
|______________ |(инициал имени,|______________ |
|(инициал имени,|фамилия) |(инициал имени,|
|фамилия) | |фамилия) |
| |Секретарь | |
|Секретарь |ВВК __________ |Секретарь |
|ВВК __________ | (подпись, |ВВК __________ |
| (подпись, |______________ | (подпись, |
|______________ |инициал имени,|______________ |
|инициал имени,|фамилия) |инициал имени,|
|фамилия) | |фамилия) |
| |М.П. | |
|М.П. | |М.П. |
| | | |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.