Приложение N 1. Перечень иных сведений, указываемых в заявлении о выдаче универсальной электронной карты

Приложение N 1
к приказу Министерства экономического развития РФ
от 22 июля 2011 г. N 363

Перечень
иных сведений, указываемых в заявлении о выдаче универсальной электронной карты

1. Серия, номер документа, удостоверяющего личность заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа.

2. Адрес места жительства (регистрации) заявителя.

3. Адрес фактического пребывания заявителя.

4. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства).

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии).

6. Выбранный заявителем банк.

7. Код отделения выбранного заявителя банка.

8. Контактный и мобильный (при наличии) телефоны заявителя.

9. Адрес электронной почты заявителя (при наличии).

10. Номер полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) застрахованного лица в системе медицинского страхования (при наличии).

11. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС).

12. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков), указанное заявителем.

13. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг") (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника) и основание предоставления соответствующей льготы).

14. Сведения о законном представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН, серия, номер документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, серия, номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, контактные данные законного представителя: адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии), подпись законного представителя (для физических лиц).

15. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное, определенное заявителем.

16. Фотография заявителя (за исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста).

17. Согласие на обработку персональных данных заявителя.

18. Способ обработки персональных данных заявителя (сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для обеспечения выпуска, выдачи и обслуживания универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение).

19. Дата подачи заявления.

20. Подпись заявителя.

21. Согласие на получение информационных SMS-сообщений заявителем и/или на информирование по электронной почте.

22. Согласие на открытие индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС).

23. Подтверждение заявителем достоверности указанных сведений и последствия сообщения заведомо ложных сведений.

24. Подтверждение заявителем ознакомления с правилами использования универсальной электронной карты и обязательства их соблюдения.

25. Адрес места получения заявителем изготовленной универсальной электронной карты.

26. Сведения о лице, принявшем заявление (фамилия, имя, отчество (если имеется), должность, подпись лица, принявшего заявление).

27. Регистрационные данные заявления (дата приема заявления, код пункта приема заявления, серия заявления, номер заявления, штрихкод).