Приложение N 2. Типовая форма заявления о выдаче универсальной электронной карты

Приложение N 2
к приказу Министерства экономического развития РФ
от 22 июля 2011 г. N 363

(Типовая форма)

Заявление о выдаче универсальной электронной карты

                                                       /----------------\

     В  уполномоченную организацию субъекта  Российской|                |

Федерации ____________________________________________ |   место для    |

          (наименование субъекта Российской Федерации) |  фотографии*   |

______________________________________________________ |                |

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________ |                |

______________________________________________________ |                |

     2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________ \----------------/

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

               (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

       (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания ___________________________________

     (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7.  Сведения  о  гражданстве   заявителя   (гражданство   Российской

Федерации,  гражданство  (подданство)  другого  государства,   отсутствие

гражданства) ____________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия ________ N _____________ выдан "____" ________________ года _______

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     9. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________________

     10.  Выбранный  банк  (из  числа  банков,  заключивших   договор   с

федеральной уполномоченной организацией (ФУО) ___________________________

     11. Код отделения выбранного банка (из  числа  банков,   заключивших

договор с ФУО) __________________________________________________________

     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________

     13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ________________

     14.  Полис  обязательного  медицинского  страхования  (ОМС)   N (при

наличии) ________________________________________________________________

     15.  Наименование  страховой  медицинской  организации  (из  реестра

страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _____________

     16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков) __________________________________________________

     17.  Сведения  о  наличии  права  заявителя  на  получение   льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством  Российской

Федерации** _____________________________________________________________

   (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)

_________________________________________________________________________

            (основание предоставления соответствующей льготы)

     18. Сведения о законном представителе заявителя ____________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -

_________________________________________________________________________

  наименование, ОГРН) (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,

_________________________________________________________________________

  дата выдачи, кем выдан) (документ, подтверждающий полномочия законного

_________________________________________________________________________

 представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (контактные данные

_________________________________________________________________________

  законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон

_________________________________________________________________________

   (при наличии) (подпись законного представителя (для физических лиц)

     19. Причина подачи  заявления  о  выдаче  универсальной  электронной

карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных  (незащищенных)

сведений/взамен утраченной/в случае  окончания  срока  действия/в  случае

подключения новых федеральных электронных  приложений  либо  региональных

или  муниципальных  электронных  приложений/невозможность   использования

вследствие физического повреждения/иное _________________________________

                                               (указать причину)

     Прошу  выдать  мне  универсальную  электронную  карту    гражданина,

предусмотренную Федеральным законом от  27  июля  2010 г.  N 210-ФЗ  "Об

организации  представления  государственных  и   муниципальных     услуг"

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179).

     На  получение  информационных  SMS-сообщений  на  номер   мобильного

телефона _____________________ и/или  на  информирование  по  электронной

почте согласен(а)/не согласен(на)________________________________________

     Прошу Пенсионный фонд Российской  Федерации  открыть  индивидуальный

лицевой  счет  в  системе  обязательного  пенсионного  страхования   (при

отсутствии СНИЛС) _______________________________________________________

     Я проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные  мной

персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его  данные

и  (или)  данные,  формируемые  в  информационных   системах   операторов

обработки  персональных  данных,  участвующих   в   выпуске,   выдаче   и

обслуживании универсальной электронной карты и  расчетного  (банковского)

электронного  приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются  с   целью

предоставления    пользователю    универсальной     электронной     карты

государственных, муниципальных и иных услуг, их  учета  в  информационной

системе ФУО и уполномоченной организации  субъекта  Российской  Федерации

(УОС), а также персонализации  универсальной  электронной  карты  центром

персонализации,  определенным  в   соответствии   с   Правилами   выпуска

универсальной    электронной    карты,    утвержденными    постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  25  апреля  2011 г.  N 321  "Об

утверждении Правил выпуска  универсальной  электронной  карты"  (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).

     С   условиями  обработки   персональных   данных   ознакомлен(а)   и

согласен(на). Мое согласие  на  обработку  персональных  данных  дано  во

исполнение пункта 1 статьи 6  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных"  (Собрание  законодательства  Российской

Федерации,  2006,  N 31,  ст. 3451)  и  является  бессрочным  до  особого

распоряжения,  сделанного  мной   в   письменной   форме   для    УОС   и

представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

     С   Правилами   использования   универсальной   электронной    карты

ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

     Изготовленную универсальную  электронную  карту  на  мое  имя  прошу

направить по следующему адресу:__________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных

                                  карт)

                                                    личная подпись

                                              /-------------------------\

     Дата заполнения ________________________ |                         |

                                              \-------------------------/

                  Заполняется лицом, принявшим заявление

     Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________________________

     Должность __________________________________________________________

     Дата приема заявления ______________________________________________

     Код пункта приема заявления ______________________ М.П.

     Серия заявления ____________________________________________________

     Номер заявления ____________________________________________________

     Штрихкод

/------------------------\                 ______________________________

|                        |                    подпись лица, принявшего

\------------------------/                            заявление

______________________________

* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.

** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".