Приложение N 4
к Правилам организации работы по выдаче
ветеринарных сопроводительных документов
См. Рекомендации по порядку заполнения, учета и хранения бланков ветеринарных, сопроводительных документов и бланка "Квитанция на оплату ветеринарных услуг"
/-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|ГОСУДАРСТВЕННАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ СЛУЖБА | ГОСУДАРСТВЕННАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ СЛУЖБА |
|___________________________________ Форма N 4 | _____________________________________ Форма N 4 |
|(субъект Российской Федерации) | (субъект Российской Федерации) |
|___________________________________ | ___________________________________ |
| (район (город) | (район (город) |
|___________________________________ | ___________________________________ |
| (наименование учреждения) | (наименование учреждения) |
| | |
| КОРЕШОК ВЕТЕРИНАРНОЙ СПРАВКИ N | ВЕТЕРИНАРНАЯ СПРАВКА N |
| от "___"_____________20__ г. | от "___"_____________20__ г.|
|Я, нижеподписавшийся, выдал настоящую ветеринарную справку | Я, нижеподписавшийся, выдал настоящую ветеринарную справку |
|____________________________________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________________________________|
| (наименование юридического лица или ф.и.о. физического лица) | (наименование юридического лица или ф.и.о. физического лица) |
|____________________________________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________________________________|
|____________________________________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________________________________|
|в том, что принадлежащая ему________________________________________________________________ | в том, что принадлежащая ему________________________________________________________________|
| (наименование продукции; вид, возраст, пол животных, птиц, (рыб) | (наименование продукции; вид, возраст, пол животных, птиц, (рыб)|
| | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------|
|в количестве_________________________ _______________________ ______________________________ | в количестве_______________________________ __________________ _____________________________|
| (кг, мест, штук, голов) (упаковка) (маркировка, | (кг, мест, штук, голов) (упаковка) (маркировка, |
|____________________________________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________________________________|
| номер и форма клейма) | номер и форма клейма) |
|подвергнута(ы)______________________________________________________________________________ | подвергнута(ы)______________________________________________________________________________|
| (исследованиям, вакцинации, обработкам, дезинфекции, | (исследованиям, вакцинации, обработкам, дезинфекции, |
|____________________________________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________________________________|
| консервации, пастеризации (стерилизации), ветэкспертизе и др.) | консервации, пастеризации (стерилизации), ветэкспертизе и др.) |
|____________________________________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________________________________|
|направляе(ю)тся____________________________ ________________________________________________ | направляе(ю)тся_______________________________ _____________________________________________|
| (вид транспорта) (маршрут следования) | (вид транспорта) (маршрут следования) |
|в___________________________________________________________________________________________ | в___________________________________________________________________________________________|
| (наименование и адрес получателя) | (наименование и адрес получателя) |
|для_________________________________________________________________________________________ | для_________________________________________________________________________________________|
| (доращивания, откорма, убоя, реализации, хранения, переработки и др.) | (доращивания, откорма, убоя, реализации, хранения, переработки и др.) |
|____________________________________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________________________________|
|ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ _____________________________________________________________________________ | ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ______________________________________________________________________________|
| (указываются: номера ветеринарных клейм, номера и клички животных) | (указываются: номера ветеринарных клейм, номера и клички животных) |
|____________________________________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________________________________|
| (заполняется при отправке на особых условиях) | (заполняется при отправке на особых условиях) |
|____________________________________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________________________________|
| Ветеринарная справка действительна только в оригинале и на территории района (города)| Ветеринарная справка действительна только в оригинале и на территории района (города)|
| в течение 3-х дней с момента выдачи и до начала транспортировки, реализации, хранения. | в течение 3-х дней с момента выдачи и до начала транспортировки, реализации, хранения. |
| | |
| Ветеринарную справку получил: М.П. Ветеринарную справку выдал | М.П. Ветеринарную справку выдал |
|____________________________________ ____________________________________ | ____________________________________|
| (подпись, наименование (подпись) | (подпись) |
|____________________________________ ____________________________________ | ____________________________________|
| должности или серия и N паспорта) (наименование должности) | (наименование должности) |
|____________________________________ ____________________________________ | ____________________________________|
| (фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы) | (фамилия, инициалы) |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/