Приложение N 1. Заявление о выдаче (продлении, переоформлении) допуска к осуществлению международных автомобильных перевозок

Приложение N 1
к Административному
регламенту (пункты 11, 13.1, 81)

Форма

        Регистрационный N                    Начальнику Управления

      _________________              государственного автодорожного

    от"___"____________20  г.        надзора по

                                         ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 _______________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

 _______________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя юридического лица или паспортные данные

                    индивидуального предпринимателя)

 _______________________________________________________________________

   (наименование банковского учреждения и номер расчетного счета - для

                           юридического лица)

 просит ________________________________________________________________

         (выдать, продлить, переоформить удостоверение допуска; выдать

                            карточку допуска)

 на _________________________ перевозки __________________ автомобильным

 (коммерческие, некоммерческие)        (пассажиров, грузов)

 транспортом в международном сообщении на срок _________

 Местонахождение заявителя _____________________________________________

                                    (индекс, юридический адрес)

 _______________________________________________________________________

                        (индекс, почтовый адрес)

 Телефон __________ Факс __________ Электронный адрес: _________________

     Необходимые документы  к  заявлению прилагаются по описи. Заявитель

 подтверждает подлинность и достоверность представленных документов.

 Руководитель

 юридического лица

 (индивидуальный

 предприниматель)           ___________________       __________________

                                (подпись)                  (Ф.И.О.)

 "___"__________20__г.

 М.П.