Приложение N 3. Анкета

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                 АНКЕТА

                                                                 Место

                                                                  для

                                                              фотографии

 1. Фамилия ____________________________________________________________

 имя ___________________ отчество*______________________________________

 _______________________________________________________________________

       (если изменял(а) фамилию, имя или отчество*, то указать их)

 2. Пол ________________

 3. Число, месяц и год рождения ________________________________________

 4. Место рождения _____________________________________________________

 5. Гражданство ________________________________________________________

 6. Сведения о высшем юридическом образовании __________________________

 _______________________________________________________________________

              (когда и какие учебные заведения окончил(а),

         номер диплома, специальность и квалификация по диплому)

 7. Реквизиты документа, подтверждающего статус адвоката  в  иностранном

 государстве

 Наименование документа __________________________ N____________________

 Кем выдан _____________________________________________________________

 Дата выдачи ___________________________________________________________

 8. Адрес постоянного места жительства _________________________________

 Телефон _________________________

 9. Адрес места пребывания в Российской Федерации ______________________

 _______________________________________________________________________

 Телефон _________________________

 10. Реквизиты документа, удостоверяющего личность

 Наименование документа __________________________ N____________________

 Кем выдан _____________________________________________________________

 Дата выдачи ___________________________________________________________

 "___"________________20__г.                              ______________

  (дата заполнения анкеты)                                  (подпись)

_____________________________

* Указывается при его наличии