Приложение 20. Претензионное заявление о просрочке в доставке груза

Приложение 20
(к § 7 cтатьи 29)

СМГС

_____________________________________________            ________________20 ____г.

Претендатель (наименование и почтовый адрес)

_______________________                             _______________________________________________

Номер дела                                           (Номер дела регулирующей железной дороги)

                                      ПРЕТЕНЗИОННОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

                                   О ПРОСРОЧКЕ В ДОСТАВКЕ ГРУЗА*(1)

Перевозка по накладной СМГС, отправка N ______________         от __________ 20__ г.

со _______________________/______________________ на ______________________/_______________________

          (дорога и станция отправления)                     (дорога и станция назначения)

транзитом по железным дорогам _____________________________________________________________________

                                      (сокращенное наименование транзитных железных дорог)

Повагонная отправка*(2) мелкая отправка*(2) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

                                        (Наименование груза)

Контейнерная или контрейлерная отправка*(3)________________________________________

     I. Просим проверить приведенные данные и выплатить нижеуказанную сумму

Железные дороги, участвующие в перевозке

Провозная плата в валюте:

км

Срок (ст. 14 СМГС), в ч.

Фактический срок доставки c/______________ по______________ в часах

Просрочка или досрочная доставка, в ч.

страны, железные дороги которой участвовали в перевозке*(4)

cтраны претендателя

на отправку

на перевозку

по §§ 3 - 4

по § 5

Итого

Дата (число, месяц, год)

час

Итого

+

-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Итого

Х

Х

Х

Просрочка ___ час.___

Размер возмещения согласно статье 27 СМГС ___________ %

Претензия принята к рассмотрению железной дорогой: ________________________________________________

Предъявлено к возмещению

Подпись, штемпель и номер счета

________________ ____________20___ г. (подпись)

(сумма)

(валюта)

     II. Подтверждение железных дорог, признавших претензию, с указанием суммы возмещения*(5)

Железная дорога ___________________	Железная дорога ___________________	Железная дорога ___________________	Железная дорога ___________________	Железная дорога ___________________
Продолжительность рассмотрения _______ дней	Продолжительность рассмотрения _______ дней	Продолжительность рассмотрения _______ дней	Продолжительность рассмотрения _______ дней	Продолжительность рассмотрения _______ дней
Сумма ____________ __________________ Валюта*(6) _______ __________________ Номер дела _____ Дата _____________ _________________ (подпись)	Сумма ____________ __________________ Валюта*(6) _______ __________________ Номер дела _____ Дата _____________ _________________ (подпись)	Сумма ____________ __________________ Валюта*(6) _______ __________________ Номер дела _____ Дата _____________ _________________ (подпись)	Сумма ____________ __________________ Валюта*(6) _______ __________________ Номер дела _____ Дата _____________ _________________ (подпись)	Сумма ____________ __________________ Валюта*(6) _______ __________________ Номер дела _____ Дата _____________ _________________ (подпись)

III. Замечания железных дорог, отклонивших претензию за просрочку в доставке груза частично или полностью

Наименование дороги	Причина	Номер, дата и подпись

IV. Урегулирование претензии (заполняется железной дорогой, регулирующей претензию) _________ 20__ г.

_____________________________________

    (Наименование железной дороги)

                                                             /--------------------------------------\

_____________________________________                        |Претендателю:                         |

 (Орган, рассматривающий претензию)                          |                                      |

                                                             |                                      |

                                                             |                                      |

_____________________________________                        |___________________________________   |

            Номер дела                                       |___________________________________   |

Претензия на сумму _______________________ (размер и валюта) |                                      |

                                                             |___________________________________   |

                                                             |        (почтовый адрес)              |

подлежит*(7) удовлетворению в сумме ______ (размер и валюта) |                                      |

не подлежит*(7)                                              \--------------------------------------/

                                                         __________________

Причина полного/частичного*(7) отказа                        (подпись)

------------------------------

*(1) Заявление направляется претендателем в 2 экз. с заполнением лицевой стороны и указанием в графе 1 наименования всех железных дорог, участвовавших в перевозке.

*(2) Ненужное зачеркнуть.

*(3) Указывается при повагонной отправке номер вагона, при контейнерной - номер контейнера, при контрейлерной - государственный регистрационный номер автопоезда, полуприцепа или маркировочный номер съемного автомобильного кузова.

*(4) На транзитных железных дорогах в тарифной валюте.

*(5) Заполняется дорогами, допустившими просрочку в доставке груза (за исключением строки, заполняемой регулирующей железной дорогой, в которой устанавливается продолжительность рассмотрения претензии).

*(6) Железные дороги отправления и назначения указывают сумму в национальной валюте, транзитные железные дороги - в тарифной валюте.

*(7) Ненужное зачеркнуть.