Приложение N 1. Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках Национального календаря профилактических прививок

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения (руководитель Федерального медико-биологического агентства; руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации)

_______________ _______________ ______

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

М.П.

Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения (далее - орган исполнительной власти)

Срок представления: не позднее 15 декабря текущего года (20______г.)

Орган исполнительной власти

Наименование

Адрес

Телефон, факс

E-mail

Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, а также учреждения субъектов Российской Федерации, оказывающие медицинскую помощь (с последующей его передачей при необходимости учреждениям муниципальных образований, оказывающим медицинскую помощь)

Наименование

Ф.И.О. руководителя

ИНН/КПП

ОКАТО

Грузополучатель

Наименование

Адрес места поставки медицинских иммунобиологических препаратов

Телефон, факс

E-mail

N п/п

Наименование медицинского иммунобиологического препарата (международное непатентованное наименование)

Форма выпуска (ампула, флакон, шприц-доза)

Заявлено тыс. доз на 20__ год с учетом переходящего остатка на I квартал 20__ года

Число лиц, планируемых к вакцинации

(человек)

Число лиц, планируемых к ревакцинации

(человек)

1

Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:

1.1

Анатоксин дифтерийно-столбнячный

1.2

Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов)

1.3

Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)

1.4

Анатоксины столбнячные

1.5

Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка

2

Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка

3

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка

4.

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В:

4.1

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)

4.2

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)

4.3

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года))

5

Вакцины для профилактики туберкулеза:

5.1

Вакцины для профилактики туберкулеза

5.2

Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)

6

Вакцины для профилактики кори

7

Вакцина для профилактики паротита

8

Вакцина для профилактики кори и паротита

9

Вакцины для профилактики краснухи

10

Вакцины для профилактики полиомиелита:

10.1

Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)

10.2

Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)

11

Вакцины для профилактики гриппа:

11.1

Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)

11.2

Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)

12

Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae