Приложение N 8. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 8
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта предоставления государственной
услуги по лицензированию деятельности по
перевозкам пассажиров автомобильным
транспортом, оборудованным для перевозок
более восьми человек (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
по заказам либо для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 17, 23),
утв. приказом Министерства транспорта РФ
от 29 апреля 2013 г. N 144

 

                                      Начальнику_________________________

                                                (наименование управления)

 

                                 Заявление

                     о предоставлении дубликата лицензии

 

Лицензиат _______________________________________________________________

                           (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                (сокращенное наименование (если имеется)

_________________________________________________________________________

                         (фирменное наименование)

_________________________________________________________________________

                     (организационно-правовая форма)

Юридический адрес _______________________________________________________

          (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

_________________________________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

          (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны ___________________________, факс ___________________

                     (с указанием кода города)

Адрес электронной почты _________________________________________________

         /---------------------------------------------------\

ОГРН     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

         \---------------------------------------------------/

свидетельство о государственной регистрации:

серия ______ N_______________, дата выдачи "___"______________________г.,

выдано

_________________________________________________________________________

 (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

_________________________________________________________________________

                   Российской Федерации, город, улица, дом)

         /---------------------------------------\

ИНН      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

         \---------------------------------------/

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия ______ N_______________, дата выдачи "___"______________________г.,

выдано

_________________________________________________________________________

 (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

_________________________________________________________________________

                   Российской Федерации, город, улица, дом)

ОКПО _________, ОКФС____, ОКОПФ_____, ОКВЭД______________________________

_________________________________________________________________________

 

Вид деятельности: деятельность по перевозкам   пассажиров   автомобильным

транспортом,   оборудованным  для  перевозок  более   восьми  человек (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам

либо   для   обеспечения   собственных   нужд   юридического   лица   или

индивидуального предпринимателя)

Работы,   составляющие    лицензируемый   вид    деятельности   (отметить

необходимое):

/-\

\-/ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении

/-\

\-/ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении

В связи с порчей, утратой документа, подтверждающего   наличие   лицензии

       (нужное подчеркнуть)

прошу предоставить дубликат лицензии ___-___-_______ от "__"_______ ___г.

 

Примечание

_____________________________ __________________ ________________________

 

_____________________________ __________________ ________________________

  (наименование должности      (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество

      руководителя)                                    руководителя)

 

                                          "___"__________________ 20__ г.

                                           (дата оформления заявления)

 

                  Заполняется лицензирующим органом

 

1. Заявление принято к рассмотрению "___"_______________ 20__ г.

 

Регистрационный номер заявления ______________________

 

Должностное лицо лицензионного органа ______________ ____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)

2. Оформлен дубликат лицензии "___"_________________ 20__ г.

 

Должностное лицо лицензионного органа ______________ ____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)