Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта предоставления государственной
услуги по лицензированию деятельности по
перевозкам пассажиров автомобильным
транспортом, оборудованным для перевозок
более восьми человек (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
по заказам либо для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 13, 20.1),
утв. приказом Министерства транспорта РФ
от 29 апреля 2013 г. N 144

 

                                      Начальнику_________________________

                                                (наименование управления)

 

                              Заявление

                     о предоставлении лицензии

 

Соискатель лицензии _____________________________________________________

                                  (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                (сокращенное наименование (если имеется)

_________________________________________________________________________

                          (фирменное наименование)

_________________________________________________________________________

                       (организационно-правовая форма)

Юридический адрес _______________________________________________________

          (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

_________________________________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

          (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________, факс _________________

                     (с указанием кода города)

Адрес электронной почты _________________________________________________

         /--------------------------------------\

ОГРН     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         \--------------------------------------/

свидетельство о государственной регистрации:

серия ______ N_______________, дата выдачи "___"______________________г.,

выдано __________________________________________________________________

  (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

_________________________________________________________________________

                   Российской Федерации, город, улица, дом)

_________________________________________________________________________

         /-----------------------------\

ИНН      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         \-----------------------------/

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия ______ N_______________, дата выдачи "___"______________________г.,

выдано __________________________________________________________________

  (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

_________________________________________________________________________

                   Российской Федерации, город, улица, дом)

ОКПО ________, ОКФС ____, ОКОПФ _____, ОКВЭД_____________________________

_________________________________________________________________________

Вид деятельности: деятельность  по  перевозкам  пассажиров  автомобильным

транспортом, оборудованным для  перевозок  более  восьми   человек    (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам

либо   для   обеспечения   собственных   нужд   юридического   лица   или

индивидуального предпринимателя)

Работы,   составляющие   лицензируемый   вид    деятельности    (отметить

необходимое):

/-\

\-/ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении

/-\

\-/ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении

 

_____________________________ __________________ ________________________

  (наименование должности      (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество

      руководителя)                                    руководителя)

 

                                          "___"__________________ 20__ г.

                                           (дата оформления заявления)

 

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление лицензии, либо  иные  сведения,   подтверждающие   факт

уплаты указанной государственной пошлины ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Реквизиты документов  (наименование   органа   (организации),   выдавшего

документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя

лицензии лицензионным требованиям _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                   Заполняется лицензирующим органом

 

1. Заявление принято к рассмотрению "___"_____________20__ г.

Регистрационный номер заявления _______________________

Должностное лицо лицензионного органа ______________ ____________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

2. Оформлена "___"_____________ 20__ г.

лицензия регистрационный номер _____-_______ от "___"____________ 20__ г.

                              (регион выдачи)

Должностное лицо лицензионного органа ______________ ____________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

3. В выдаче лицензии заявителю отказано "___"_____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

_________________________________________________________________________

Об отказе заявителю сообщено письмом от "___"_____________ 20__ г. N_____

Должностное лицо лицензионного органа ______________ ____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)