Справка, уточняющая особый характер работы или условий труда за периоды работы, которые засчитываются в стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии, в соответствии со статьями 27, 28 Федерального закона РФ от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" ("Юрисконсульт в строительстве", N 11, ноябрь 2012 г.)

Штамп предприятия (организации)

N ____ от ___________ 20 ___ г.

                                 Справка,

           уточняющая особый характер работы или условий труда

            за периоды работы, которые засчитываются в стаж,

          дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии,

         в соответствии со статьями 27, 28 Федерального закона РФ

                        от 17.12.2001 N 173-ФЗ

                "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

Выдана __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

номер страхового свидетельства _____ - ______ - ______ - ______

в том, что он (она) полный рабочий день работал (а): ____________________

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование организации)

регистрационный номер предприятия _______________________________________

в производстве, на участке в цехе _______________________________________

в качестве (профессия, должность) _______________________________________

_________________________________________________________________________

в особых условиях _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (характер выполняемой работы при дополнительных условиях)

с _______ Пр. N ____ от __________ по ___________ Пр. N ____ от _________

что предусмотрено списком ____ разделом ___ подразделом ____ пунктом ____

в производстве, на участке в цехе _______________________________________

в качестве (профессия, должность) _______________________________________

в особых условиях _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (характер выполняемой работы при дополнительных условиях)

с _______ Пр. N ____ от __________ по ___________ Пр. N ____ от _________

что предусмотрено списком ____ разделом ___ подразделом ____ пунктом ____

в производстве, на участке в цехе _______________________________________

в качестве (профессия, должность) _______________________________________

в особых условиях _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (характер выполняемой работы при дополнительных условиях)

с _______ Пр. N ____ от __________ по ___________ Пр. N ____ от _________

что предусмотрено списком ____ разделом ___ подразделом ____ пунктом ____

в производстве, на участке в цехе _______________________________________

в качестве (профессия, должность) _______________________________________

в особых условиях _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (характер выполняемой работы при дополнительных условиях)

В вышеуказанных должностях работал полный рабочий день.

За исключением следующих периодов:

1. Отпуска без сохранения заработной платы

N ____ от ____________                     с __________ по __________ Пр.

N ____ от ____________                     с __________ по __________ Пр.

N ____ от ____________                     с __________ по __________ Пр.

N ____ от ____________                     с __________ по __________ Пр.

2. Курсы повышения квалификации           с____по_____Пр. N____ от_______

(указать оплачиваемые или нет)            с____по_____Пр. N____ от______;

3. Отпуск по беременности и родам         с____по_____Пр. N____ от_______

                                          с____по_____Пр. N____ от______;

4. Отпуск по уходу за ребенком            с____по_____Пр. N____ от_______

   до 1,6 лет                             с____по_____Пр. N____ от______;

5. Отпуск по уходу за ребенком            с____по_____Пр. N____ от_______

   до 3 лет                               с____по_____Пр. N____ от______;

6. Исправительные работы                  с____по_____Пр. N____ от_______

                                          с____по_____Пр. N____ от______;

7. Прочие отвлечения от основной          с____по_____Пр. N____ от_______

   работы                                 с____по_____Пр. N____ от______;

8. Работа с сокращенным рабочим днем      с____по_____Пр. N____ от______;

9. Периоды  отстранения  от  работы,  предусмотренные   пунктом 9  Правил

   (утв. постановлением                   с____по_____Пр. N____ от_______

   Правительства РФ от 11.07.2002 г.)     с____по_____Пр. N____ от______;

10. В режиме неполной рабочей недели      с____по_____Пр. N____ от_______

Количество отработанных дней в этот период составило ___________________;

Совмещал(а) работу в должности (в  %-ном  отношении  к  продолжительности

смены) __________________________________________________________________

с _______ Пр. N ____ от __________ по ___________ Пр. N ____ от _________

По  данному  периоду  стаж  работы,  дающий право на досрочное назначение

трудовой  пенсии  в  соответствии  со  ст. 27, 28  Федерального закона РФ

от   17.12.2001  N 173-ФЗ  "О  трудовых  пенсиях  Российской  Федерации",

составил:

______________ лет ____________ мес. _______________ дней _______________

Сведения о переименованиях организации __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка дана на основании следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (книги приказов, карточка формы Т-2, лицевые счета,

   расчетно-платежные ведомости, платежные ведомости по выплате полевого

        довольствия, табеля учета использования рабочего времени,

  штатное расписание, функциональные обязанности, должностные инструкции,

      документы по охране труда, технологические карты, технические

        документы и другие документы, отражающие характер работы)

В соответствии со ст. 25 Федерального закона РФ от 17.12.2001 "О трудовых

пенсиях в Российской  Федерации"  организация  несет  ответственность  за

достоверность сведений, содержащихся  в  документах,  представляемых  для

установления и выплаты трудовой пенсии.

Руководитель учреждения

(организации)                     ____________   ____________

                                   (подпись)       (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                 ____________   ____________        М.П.

                                   (подпись)       (Ф.И.О.)

Начальник отдела кадров           ____________   ____________

                                   (подпись)       (Ф.И.О.)