Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Федеральному закону
"О выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" ______ 20__ года

                                                                                 (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по ______________________

                                          (наименование и номер одномандатного избирательного округа)*

гражданина Российской Федерации ________________________________, родившегося _______________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                      (дата рождения)

работающего _________________________________________________________________________________________,

            (место работы или службы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является

              депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом с

                           указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего _________________________________________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где

                                             находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

                             номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

                            даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                         осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат _____________________________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

_____________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.