Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Образец заполнения листка нетрудоспособности ("Практическая бухгалтерия", N 10, октябрь 2012 г.)
Образец заполнения листка нетрудоспособности
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
/---------------\
| /---------\ /-\ |001 234 567 891|
| | | первичный |V| \---------------/
| | | \-/ продолжение листка /-----------------------\
| | | /-\ нетрудоспособности N | | | | | | | | | | | | |
| | | дубликат | | \-----------------------/
| |Матричный| \-/
| | код |
| | | /-----------------------------------------------------------------------\
| | | |М|У|З| |Г|О|Р|О|Д|С|К|А|Я| |П|О|Л|И|К|Л|И|Н|И|К|А| |3| | | | | | | | | |
| | | \-----------------------------------------------------------------------/
| | | (наименование медицинской организации)
| | |
| | | /-----------------------------------------------------------------------\
| | | |В|О|Л|О|Г|Д|А| |М|О|С|К|О|В|С|К|А|Я| |2| | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------/ \-----------------------------------------------------------------------/
| (адрес медицинской организации)
|
| /---\ /---\ /-------\ /-----------------------------\
| Дача выдачи |2|2|-|0|7|-|2|0|1|2| |1|2|3|4|5|6|7|8|9|1|2|3|4| | |
| \---/ \---/ \-------/ \-----------------------------/
| (ОГРН)
|
| /-------------------------------------------\
| Ф|И|В|А|Н|О|В| | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------------------------------------/
| /-------------------------------------------\ /------------\
| И|С|Е|Р|Г|Е|Й| | | | | | | | | | | | | | | | | | Печать |
| \-------------------------------------------/ |медицинской |
| /-------------------------------------------\ |организации |
| О|П|Е|Т|Р|О|В|И|Ч| | | | | | | | | | | | | | | \------------/
| \-------------------------------------------/
| (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)
|
| /---\ /---\ /-------\ /-\ /-\ /---\ /---\ /---\
З | |1|2|-|0|6|-|1|9|5|7| М|V| Ж| | Причина нетрудоспособности |0|1| | | | | | |
а | \---/ \---/ \-------/ \-/ \-/ \---/ \---/ \---/
п | (Дата рождения) код доп. код
о | /---------------------------------------------------\ код изм.
л | |О|О|О| |З|А|К|А|Т| | | | | | | | | | | | | | | | | |
н | \---------------------------------------------------/
я | (место работы - наименование организации)
е | Состоит на учете /--\
т | /-\ /-\ /-----------------\ в государственных | |
с | Основное |V| По совместительству | | N | | | | | | | | | | учреждениях | |
я | \-/ \-/ \-----------------/ службы занятости \--/
|
| /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\ /-----------------\ /-------------------------------------\
в | | | |-| | |-| | | | | | | |-| | |-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
р | \---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/ \-----------------/ \-------------------------------------/
а | /-\ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ
ч | |п|---\ /---\ /-------------------------------------------------\
о | |о| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
м | | |-+-| |-+-| |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| |у| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
м | |х|---/ \---/ \-------------------------------------------------/
е | |о|
д | |д| возраст родственная ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
и | |у| (лет./мес.) связь
ц | \-/ /-\ /-\
н | поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да | | нет | |
с | \-/ \-/
к |
о | /---\ /---\ /---\ /-------\ /-------------\
й | Отметки о нарушении режима | | | Дата | | |-| | |-| | | | | Подпись врача | |
| \---/ \---/ \---/ \-------/ \-------------/
о |
р | /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
г | Находился в стационаре: с | | |-| | |-| | | | | по | | |-| | |-| | | | |
а | \---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
н |
и | /---\ /---\ /-------\ /----------\
з | Дата направления в бюро МСЭ: | | |-| | |-| | | | | | Печать |
а | \---/ \---/ \-------/ |учреждения|
ц | /---\ /---\ /-------\ /-\ | медико- |
и | Дата регистрации документов | | |-| | |-| | | | | Установлена/изменена | | |социальной|
и | в бюро МСЭ: \---/ \---/ \-------/ группа инвалидности \-/ |экспертизы|
| /---\ /---\ /-------\ \----------/
| Освидетельствован в бюро МСЭ: | | |-| | |-| | | | | Подпись руководителя
| \---/ \---/ \-------/ бюро МСЭ ------------------
|
| ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
| /-----------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | С какого числа | По какое число | Должность врача | Фамилия и инициалы врача |Подпись врача|
| | | | | или идентификационный номер | |
| |-------------------+-------------------+-------------------+---------------------------------+-------------|
| |2|2|-|0|7|-|2|0|1|2|2|6|-|0|7|-|2|0|1|2|Т|Е|Р|А|П|Е|В|Т| | |П|Е|Т|Р|О|В|А| |Г|И| | | | | | | | Петрова |
| |---/ \---/ \-------+---/ \---/ \-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------|
| |-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |
| |2|7|-|0|7|-|2|0|1|2|0|1|-|0|8|-|2|0|1|2|Т|Е|Р|А|П|Е|В|Т| | |П|Е|Т|Р|О|В|А| |Г|И| | | | | | | | Петрова |
| |---/ \---/ \-----------/ \---/ \-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------|
| |---------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |
| | | |-| | |-| | | | | | |-| | |-| | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |
| |---/ \---/ \-----------/ \---/ \-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |
| \-----------------------------------------------------------------------------------------------------------/
|
| ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ /-----------\
| /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /---\ /-------\ | Печать |
| с |0|2|-|0|8|-|2|0|1|2| Иное: | | | | | |-| | |-| | | | | |медицинской|
| \---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \---/ \-------/ |организации|
| /---------------\ \-----------/ /-------------\
| Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N | | | | | | | | | Подпись врача: | Петрова |
| \---------------/ \-------------/
---+-------------------------------------------------------------------------------------------------------
| /---------------------------------------------------\ /-\ /-\
З | |О|О|О| |З|А|К|А|Т| | | | | | | | | | | | | | | | | | Основное |V| По совместительству| |
а | \---------------------------------------------------/ \-/ \-/
п | (место работы - наименование организации)
о | /-------------------\ /-----------------\ /---------\
л | Регистрационный N |7|7|1|4|1|2|3|4|5|6| / | | | | | | | | | | Код подчиненности |7|7|1|4|2|
н | \-------------------/ \-----------------/ \---------/
я | /-----------------------\ /-----\ /-----\ /-----\ /---\ /------------\
е | ИНН нетрудоспособного:|7|7|2|2|1|3|4|3|7|6|8|0| СНИЛС |4|4|5|-|8|7|6|-|2|1|7|-|4|1| | Печать |
т | (при наличии) \-----------------------/ \-----/ \-----/ \-----/ \---/ |работодателя|
с | /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /-------\ \------------/
я | Условия начисления | | | | | | | | | Акт формы н-1 от | | |-| | |-| | | | |
| \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \-------/
р | /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-\ /-\
а | Дата начала работы | | |-| | |-| | | | | Страховой стаж:|4| | лет|7| | мес. в т.ч. нестраховые | | лет | | мес.
б | \---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ периоды: \-/ \-/
о | /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
т | Причитается пособие за период: с |2|2|-|0|7|-|2|0|1|2| по |0|1|-|0|8|-|2|0|1|2|
о | \---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
д | /-------------\ /---\ /-----------\ /---\
а | Средний заработок для исчисления пособия:|2|6|1|6|9|0| |р|4|8|к Средний дневной заработок |3|5|8| | | |р|4|8|к
т | \-------------/ \---/ \-----------/ \---/
е | Сумма пособия: /-----------\ /---\ За счет средств Фонда /-----------\ /---\
л | за счет средств|6|4|5| | | |р|2|7|к социального страхования |2|5|8|1| | |р|0|8|к
е | работодателя \-----------/ \---/ Российской Федерации \-----------/ \---/
м |
| Итого /-----------\ /---\
| начислено|3|2|2|6| | |р|3|5|к
| \-----------/ \---/
| /-----------------------------\
| Фамилия и инициалы руководителя:|Л|И|С|И|Ц|И|Н| |Д|В| | | | | | Подпись: Лисицин
| \-----------------------------/ -----------
| /-----------------------------\
| Фамилия и инициалы бухгалтера: |Л|О|Б|А|Н|О|В| |М|П| | | | | | Подпись: Лобанов
| \-----------------------------/ -----------
- -|- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
линия отреза
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Образец заполнения листка нетрудоспособности (из статьи Шабайкиной О.В. Больничный лист: работа над ошибками. Журнал "Практическая бухгалтерия", N 10, октябрь 2012 г.)