Раздел I. Расчет по начисленным, уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и произведенным расходам (таблицы 1 - 5)

РАЗДЕЛ I. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ
ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

Таблица 1

(руб. коп.)

Наименование показателя

Код строки

Сумма

Наименование показателя

Код строки

Сумма

1

2

3

1

2

3

Задолженность за страхователем на начало расчетного периода

1

Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода

12

в том числе

за счет превышения расходов

13

за счет переплаты страховых взносов

14

Начислено страховых взносов

2

Расходы на цели обязательного социального страхования

15

на начало отчетного периода

на начало отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

1 месяц

2 месяц

2 месяц

3 месяц

3 месяц

Начислено страховых взносов по актам проверок

3

Уплачено страховых взносов

16

на начало отчетного периода

на начало отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

дата, N платежного поручения

1 месяц

1 месяц

2 месяц

2 месяц

3 месяц

3 месяц

Начислено страховых взносов страхователем за прошлые расчетные периоды

4

Списанная сумма задолженности страхователя

17

Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды

5

Всего (сумма строк 12+15+16+17)

18

на начало отчетного периода

Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода

19

за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

в том числе недоимка

20

2 месяц

3 месяц

Получено от территориального органа Фонда на банковский счет в возмещение произведенных расходов

6

на начало отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

Возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов

7

Всего (сумма строк 1+2+3+4+5+6+7)

8

Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода

9

в том числе

за счет превышения расходов

10

за счет переплаты страховых взносов

11

           Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на   данной

           странице, подтверждаю

              _________________                      ___________________

                  (Подпись)                                (Дата)

     Регистрационный номер         /-------------------\ - - /-------------------\                               /-----\

     страхователя                  | | | | | | | | | | |  /  | | | | | | | | | | |                          Стр. |0|0|3|

                                   \-------------------/ - - \-------------------/                               \-----/

                                   /---------\

     Код подчиненности             \---------/

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

Таблица 2

(руб. коп.)
Наименование статей		Код строки	Количество дней, выплат, пособий	Расходы
				всего	в т.ч. за счет средств, финансируемых из федерального бюджета
1		2	3	4	5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ По временной нетрудоспособности (число случаев (_________)		1
	из них: по внешнему совместительству (число случаев (_________)	2
По беременности и родам		3
	из них: по внешнему совместительству (число случаев (_________)	4
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности		5			X
Единовременное пособие при рождении ребенка		6			X
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (количество получателей (_________)		7
	в том числе: по уходу за первым ребенком (количество получателей (_________)	8
	по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей (_____)	9
Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами		10
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению		11
ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 + 7 + 10 + 11)		12	X

           Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на   данной

           странице, подтверждаю

              _________________                      ___________________

                  (Подпись)                                (Дата)

     Регистрационный номер         /-------------------\ - - /-------------------\                               /-----\

     страхователя                  | | | | | | | | | | |  /  | | | | | | | | | | |                          Стр. |0|0|4|

                                   \-------------------/ - - \-------------------/                               \-----/

                                   /---------\

     Код подчиненности             \---------/

Расчет базы для начисления страховых взносов

Таблица 3

( руб.)
Наименование показателя	Код строки	Всего с начала расчетного периода	В том числе за последние три месяца отчетного периода
			1 месяц	2 месяц	3 месяц
1	2	3	4	5	6
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, в соответствии со ст. 7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	1
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со ст.9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	2
Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную в соответствии со ст. 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	3
Итого база для начисления страховых взносов (строка 1 - строка 2 - строка 3)	4
из них: сумма выплат и иных вознаграждений физическим лицам, являющимся инвалидами I, II, III группы	5

           Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на   данной

           странице, подтверждаю

              _________________                      ___________________

                  (Подпись)                                (Дата)

     Регистрационный номер         /-------------------\ - - /-------------------\                               /-----\

     страхователя                  | | | | | | | | | | |  /  | | | | | | | | | | |                          Стр. |0|0|5|

                                   \-------------------/ - - \-------------------/                               \-----/

                                   /---------\

     Код подчиненности             \---------/

Расшифровка выплат, произведенных за счет средств,
финансируемых из федерального бюджета

Таблица 5

(руб. коп.)

Наименование статей

Код строки

Всего

В том числе

Чернобыльская АЭС

ПО "Маяк"

Семипалатинский полигон

подразделения особого риска

дополнительные выплаты в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)

число получателей

количество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число получателей

количество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число получателей

количество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число получателей

количество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число получателей

количество дней, выплат, пособий

расходы (сумма)

число получателей

количество дней

расходы (сумма)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Пособие по временной нетрудоспособности

1

Пособие по беременности и родам

2

X

X

X

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр. 4, 5)

3

X

X

X

X

X

X

в том числе: по уходу за первым ребенком

4

X

X

X

X

X

X

по уходу за вторым и последующими детьми

5

X

X

X

X

X

X

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

6

X

X

X

X

X

X

ВСЕГО (строки 1 - 3, 6)

7

X

X

X

X

X

X

           Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на   данной

           странице, подтверждаю

              _________________                      ___________________

                  (Подпись)                                (Дата)

     Регистрационный номер         /-------------------\ - - /-------------------\                               /-----\

     страхователя                  | | | | | | | | | | |  /  | | | | | | | | | | |                          Стр. |0|0|9|

                                   \-------------------/ - - \-------------------/                               \-----/

                                   /---------\

     Код подчиненности             \---------/