Приложение N 3. Форма N 12-Д-1-10 (полугодовая, годовая) "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан"

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 3 марта 2011 г. N 163н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 4 февраля 2010 г. N 55н

(с изменениями от 3 марта 2011 г.)

Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
за___________полугодие 20___г., 20___г.

Представляют:	Сроки представления	Форма N 12-Д-1-10
медицинские организации, осуществляющие дополнительную диспансеризацию, - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;	полугодовые - 10 июля годовые - 15 января
		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
		от 4 февраля 2010 г	N 55н
орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России	полугодовые - 20 июля годовые - 25 января	Полугодовая
		Годовая

Наименование отчитывающейся организации____________________________________________________________
Почтовый адрес____________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)
Наименование	N строки	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья						Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном лечении	Направлено граждан
		Подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД)	прошедших ДД	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях		IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего	V группа - нуждаются в высокотех- нологичной медицинской помощи (ВМП), всего		на госпитализацию в стационар	в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП
						всего	в т.ч. выявленные при ДД
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
ВСЕГО работающих	0.0
в том числе в бюджетных организациях	1.0

"___"_______________ ____ г.

____________________________________________     Руководитель_____________________ _________________________

    (фамилия, номер телефона исполнителя)                          (подпись)         (расшифровка подписи)