Приложение N 2. Форма N 131/у-ДД-10 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина"

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 3 марта 2011 г. N 163н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 4 февраля 2010 г. N 55н

(с изменениями от 3 марта 2011 г.)

_____________________________________________________

(наименование медицинской организации,   проводящей                     Медицинская документация

     дополнительную диспансеризацию, код по ОГРН)                       Учетная форма N 131/у-ДД-10

                                                                            Утверждена приказом

                                                                        Минздравсоцразвития России

                                                                       от 4 февраля 2010 г. N 55н

                Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

                            медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

                                 /-----------------------------------------------\

3. Номер страхового полиса ОМС   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                 \-----------------------------------------------/

4. Дата рождения (число, месяц, год)__________________

5. Адрес места жительства:______________________________________________________ город - 1, село - 2

_________________   ___________ ул.__________________дом______ корп.______кв._______; телефон_______

6. Место работы_____________________________________________________________________________________

телефон служебный______________________

7. Организация бюджетная: "да"___1, "нет"___2 (нужное отметить).

8. Профессия, должность ____________________________________________________________________________

9. Прикреплен в данной медицинской организации  для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить).

10. Медицинская организация, к которой  прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

_________________________________________________________________________ ______________________________

_________________________________________________________________________ ______________________________

11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N строки	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат ДД							Ф.И.О. (подпись врача)
							практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболевания (II группа здоровья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании
				ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД)	в том числе на поздней стадии			амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья)	санаторно-курортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Хирург	04
Офтальмолог	05
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):	06

12. Лабораторные и функциональные исследования*

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результата	13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий   _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Клинический анализ крови	01
Биохимический анализ крови:	02
общий белок	03			14.Взят под диспансерное наблюдение ________, диагноз (МКБ-10)_______ (дата) ____________________________
холестерин крови	04
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови	05			15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД:________
триглицериды сыворотки крови	06
креатинин крови	07			16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить):
мочевая кислота крови	08
билирубин крови	09			выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
амилаза крови	10
сахар крови	11			в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.
Клинический анализ мочи	12
Онкомаркер СА-125 (женщинам)	13
Онкомаркер PSA (мужчинам)	14
Электрокардиография	15
Флюорография	16			Дата завершения ДД_________________________
Маммография	17
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала	18
Дополнительные исследования	19			Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт) ____________________ ________________________ (фамилия, И.О.) (подпись)

_____________________________

* Копии результатов исследований прилагаются для передачи в медицинскую организацию, осуществляющую динамическое наблюдение за гражданином.