Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти"
- Приложение N 1. Форма N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении"
Приложение N 1. Форма N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении"
Приложение N 1
ГАРАНТ:
О порядке выдачи с 1 января 2012 г. медицинского свидетельства о рождении см. сообщение Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2011 г. и письмо Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2011 г. N 15-4/4240-07
См. Рекомендации по порядку выдачи и заполнения настоящей учетной формы, направленные письмом Минздравсоцразвития РФ от 19 января 2009 г. N 14-6/10/2-178
/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
| КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ |
| К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 103/у-08 |
| СЕРИЯ_______N______ |
| |
| Дата выдачи "___"__________20____г. |
| |
| 1. Ребенок родился: число ________, месяц_________, год_______, час________, мин._______ |
| |
| 2. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________________________________ |
| |
| 3. Дата рождения матери: число___________, месяц_______________, год______________ |
| |
| 4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка: |
| |
| республика, край, область___________________________ район__________________________ |
| |
| город (село)______________________улица________________дом_______________кв.___________ |
| /--\ /--\ |
| 5. Местность: городская |1 |, сельская |2 | |
| \--/ \--/ |
| /--\ /--\ |
| 6. Пол: мальчик |1 |, девочка |2 | |
| \--/ \--/ |
| |
| ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------|
| |
| /-------------------------------------------\ /-----------------------------------------------\|
| |Министерство здравоохранения и социального | |Код формы по ОКУД ______________________ ||
| |развития Российской Федерации | | ||
| | | |Медицинская документация ||
| |-------------------------------------------| |-----------------------------------------------||
| |Наименование медицинской организации | |Учетная форма N 103/у-08 ||
| | | |Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ||
| |__________________________________________ | | ||
| |адрес ____________________________________ | |от 26 декабря 2008 г. N 782н ||
| |Код по ОКПО ______________________________ | | ||
| |Для врача, занимающегося частной практикой:| | ||
| |номер лицензии на медицинскую деятельность | | ||
| |__________________________________________ | | ||
| | | | ||
| |адрес ________________________ | | ||
| \-------------------------------------------/ \-----------------------------------------------/|
| |
| МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ |
| |
| СЕРИЯ________N________ |
| |
| Дата выдачи "____" _________20___г. |
| |
| 1. Ребенок родился: число_______, месяц_______, год____, час_____, мин._____ |
| |
| |
| Мать Ребенок |
| _________________________________________________________________________________________________|
| 2.Фамилия, имя, отчество________________________ |11. Фамилия ребенка _________________________|
| ________________________________________________ |_____________________________________________|
| /-----\ /-----\ /-----------\ | |
| 3. Дата рождения | | | | | | | | | | | |12. Место рождения: |
| \-----/ \-----/ \-----------/ | |
| число месяц год | республика, край, область _______________|
| | |
| 4. Место постоянного жительства (регистрации): | район ___________________________________|
| | |
| республика, край, область ____________________ | город (село)_____________________________|
| | |
| район ________________________________________ | |
| | /--\ /--\ |
| город (село) _________________________________ |13. Местность: городская |1 |, сельская |2 | |
| | \--/ \--/ |
| улица _____________________ дом ______ кв. ___ |14. Роды произошли: |
| | /--\ /--\ |
| /--\ /--\ | в стационаре |1 |, дома |2 |, |
| 5. Местность: городская |1 |, сельская |2 | | \--/ \--/ |
| \--/ \--/ | /--\ /--\ |
| 6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном| в другом месте |3 |, неизвестно |4 | |
| /--\ | \--/ \--/ |
| браке |1 |, | /--\ /--\ |
| \--/ |15. Пол: мальчик |1 |, девочка |2 | |
| /--\ | \--/ \--/ |
| не состоит в зарегистрированном |2 |, | |
| браке \--/ | |
| /--\ | |
| неизвестно |3 | | |
| \--/ | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Оборотная сторона |
| /--\ /--\ /--\ /--\ |
| 7. Роды произошли: в стационаре |1 |, дома |2 |, в другом месте |3 |, неизвестно |4 | |
| \--/ \--/ \--/ \--/ |
| 8. _______________________________________ ____________________ ___________________________ |
| (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,отчество) |
| выдавшего медицинское свидетельство) |
| |
| 9. Получатель |
| _________________________________________________________________________________________________|
| (фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку) |
| _________________________________________________________________________________________________|
| (документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан) |
| |
|"____"______________20... г. Подпись получателя ______________________________________ |
| |
| |
|-------------------------------------- линия отреза ----------------------------------------- |
| /-----------\ |
| 7. Образование: | 16. Масса тела при рождении | | | | | г |
| /--\ | \-----------/ |
| профессиональное: высшее |1 |, | /-----\ |
| \--/ | 17. Длина тела при рождении| | | см |
| /--\ | \-----/ |
| неполное высшее |2 |, | |
| /--\ \--/ /--\ | 18. Ребенок родился: |
| среднее |3 |, начальное |4 |; | /--\ |
| \--/ \--/ | при одноплодных родах | | |
| /--\ /--\ | \--/ |
| общее: среднее (полное) |5 |, основное |6 |, | /--\ |
| \--/ \--/ | при многоплодных родах: которым | | |
| /--\ | по счету \--/ |
| начальное |7 |; | /--\ |
| \--/ | число | | |
| /--\ | родившихся \--/ |
| не имеет начального образования |8 |; | |
| \--/ | |
| /--\ | |
| неизвестно |9 | | |
| \--/ | |
| | |
| 8. Занятость: была занята в экономике: | |
| | |
| руководители и специалисты высшего уровня | |
| /--\ /--\ | |
| квалификации |1 |, прочие специалисты |2 |, | |
| \--/ \--/ | |
| /--\ | |
| квалифицированные рабочие |3 |, | |
| \--/ | |
| /--\ | |
| неквалифицированные рабочие |4 |, занятые на | |
| \--/ | |
| /--\ | |
| военной службе |5 |; не была занята в экономике:| |
| \--/ | |
| /--\ /--\ | |
| пенсионеры |6 |, студенты и учащиеся |7 |, | |
| \--/ \--/ | |
| /--\ | |
| работавшие в личном подсобном хозяйстве |8 |, | |
| \--/ | |
| /--\ /--\ | |
| безработные |9 |, прочие |10| | |
| \--/ \--/ | |
| | |
| 9. Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке) | |
| /-----\ | |
| | | | недель | |
| \-----/ | |
| | |
| 10. Которым по счету ребенок был рожден у матери | |
| /-----\ | |
| | | | | |
| \-----/ | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| 19. Лицо, принимавшее роды: |
| /--\ /--\ /--\ |
| врач-акушер-гинеколог |1 |, фельдшер, акушерка |2 |, другое лицо |3 | |
| \--/ \--/ \--/ |
| 20. _________________________________________ ___________________ _______________________________|
| (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество) |
| заполнившего медицинское свидетельство |
| |
| Руководитель медицинской организации, |
| врач, занимающийся частной практикой ___________________ _______________________________|
| (нужное подчеркнуть) (подпись) (фамилия имя, отчество) |
| |
| Печать |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/
Открыть документ в системе ГАРАНТ